Manejo da dislipidemia: novas metas, equações PREVENT™ e o fim da inércia terapêutica

A Diretriz de 2026 da ACC/AHA sobre o Manejo da Dislipidemia estabeleceu novos padrões para a avaliação e o tratamento da dislipidemia, substituindo as recomendações anteriores de 2018. O documento introduziu o uso das equações PREVENT para uma análise mais precisa do risco cardiovascular em substituição aos modelos antigos. Entre as principais atualizações, destacou-se a reintrodução de metas específicas de colesterol LDL e a recomendação de medir a Lipoproteína(a) ao menos uma vez na vida. O texto também enfatizou a importância da intervenção precoce, o uso de escores de cálcio coronário para refinar o diagnóstico e a personalização da terapia farmacológica. Além disso, abordou o manejo de populações específicas, como portadores de diabetes, HIV ou doença renal crônica, visando reduzir a exposição prolongada a lipoproteínas aterogênicas.

O processo de diagnóstico inicia-se com o rastreamento lipídico, recomendado para todos os adultos a partir dos 19 anos de idade, com reavaliações pelo menos a cada 5 anos, ou em intervalos menores para aqueles com fatores de risco cardiovascular adicionais. Na população pediátrica, a triagem universal é recomendada entre os 9 e 11 anos de idade. Entretanto, em crianças com histórico familiar de primeiro ou segundo grau de hipercolesterolemia familiar (HF), doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) prematura ou hipercolesterolemia grave, o rastreamento em cascata pode ser iniciado precocemente, a partir dos 2 anos de idade.

Para a realização do perfil lipídico padrão, a diretriz afirmou que tanto amostras com ou sem jejum são adequadas para documentar os níveis basais e estimar o risco cardiovascular. O jejum é preferível apenas em situações específicas, como quando os triglicerídeos (TG) em uma amostra sem jejum resultam em valores ≥400 mg/dL, ou em pacientes com distúrbios conhecidos do metabolismo de TG. Uma mudança técnica relevante é a preferência pelas equações de Martin/Hopkins ou Sampson/NIH para a estimativa do LDL-C, em detrimento da tradicional fórmula de Friedewald ou mesmo da medição direta do LDL-C. O relatório do colesterol não-HDL foi recomendado de forma rotineira em todos os perfis lipídicos para auxiliar na avaliação de risco e no monitoramento terapêutico. Testes avançados de lipoproteínas não foram recomendados para uso rotineiro.

No campo dos biomarcadores, a diretriz estabeleceu que a lipoproteína(a) [Lp(a)] deve ser medida pelo menos uma vez na vida em todos os adultos para uma avaliação de risco mais precisa. Em casos de Lp(a) elevada, ASCVD prematura ou HF, recomendou-se o teste em cascata em parentes de primeiro grau. A medição da apolipoproteína B (apoB) também foi considerada útil, especialmente em adultos sob terapia hipolipemiante que apresentam síndrome cardiovascular-rim-metabólica (CKM), diabetes tipo 2 ou TG elevado, servindo como guia para uma possível intensificação terapêutica após o alcance das metas de LDL-C.

Por fim, o monitoramento e seguimento do paciente deve ser rigoroso. Os médicos devem realizar um perfil lipídico de 4 a 12 semanas após o início ou ajuste de dose de qualquer terapia hipolipemiante para verificar a eficácia e a adesão. Após a estabilização dos níveis, o acompanhamento deve ser mantido a cada seis a doze meses. Essa prática é essencial não apenas para atingir as metas absolutas e percentuais de redução lipídica, mas também para combater a inércia terapêutica e reforçar a importância do tratamento crônico.

O manejo da dislipidemia fundamenta-se no gerenciamento do estilo de vida e deve acompanhar sempre a terapia farmacológica.  Essa abordagem não-farmacológica é estruturada nos elementos do "AHA Life’s Essential 8", abrangendo padrões alimentares saudáveis, atividade física regular, higiene do sono e manutenção de um peso adequado. Certas dietas, como a mediterrânea e a DASH, foram recomendadas por sua eficácia comprovada na redução de eventos cardiovasculares. Um ponto de extrema relevância clínica foi a recomendação explícita contra o uso de suplementos alimentares (como alho, cúrcuma, arroz vermelho fermentado ou óleo de peixe sem prescrição) para o controle lipídico, uma vez que não demonstraram benefícios consistentes na redução do LDL-C ou do risco de ASCVD.

No campo da farmacoterapia, as estatinas permanecem como o tratamento de primeira linha devido ao seu robusto perfil de segurança e eficácia na redução do LDL-C e de eventos clínico. A diretriz reiterou que os benefícios desses medicamentos superaram largamente os riscos na maioria das populações recomendadas.

O arsenal terapêutico foi expandido com a inclusão de novas opções como o ácido bempedoico e a inclisirana, que se somam à ezetimiba e aos inibidores da PCSK9 (mAbs) para auxiliar no alcance das metas em pacientes de alto risco ou com sintomas musculares atribuídos às estatinas.

Para a prevenção primária, a decisão clínica deve ser precedida por uma discussão individualizada de benefício-risco, utilizando as novas equações PREVENT-ASCVD para estimar o risco em 10 e 30 anos. O manejo é orientado pelo modelo "CPR" (Calcular, Personalizar, Reclassificar), no qual o escore de cálcio coronário (CAC) foi enfatizado como ferramenta crucial para reclassificar o risco e decidir sobre o início da terapia em casos de incerteza clínica. As diretrizes marcaram o retorno das metas numéricas de LDL-C e não-HDL-C, estabelecendo alvos como LDL-C <100 mg/dL para risco intermediário e LDL-C <70 mg/dL para prevenção primária de alto risco. Na prevenção secundária, as metas foram ainda mais intensas, visando um LDL-C inferior a 55 mg/dL e não-HDL-C inferior a 85 mg/dL, especialmente para indivíduos de muito alto risco.

Em populações específicas, a diretriz orientou que adultos com diabetes de 40 a 75 anos devem iniciar estatinas de moderada intensidade de forma rotineira, com intensificação para metas de alto risco conforme o perfil clínico e o risco calculado. Casos de hipercolesterolemia grave (LDL ≥190 mg/dL) exigem frequentemente terapia combinada para atingir metas agressivas, especialmente se houver confirmação de hipercolesterolemia familiar. Quanto à hipertrigliceridemia, o foco inicial foi o manejo rigoroso de causas secundárias e do estilo de vida, reservando a farmacoterapia para reduzir o risco cardiovascular ou o risco de pancreatite em casos de quilomicronemia familiar. Finalmente, o monitoramento deve incluir a realização de um perfil lipídico de 4 a 12 semanas após o início ou ajuste da terapia para verificar a eficácia e reforçar a adesão ao tratamento crônico.