Manejo da artrite psoriática

Atualmente, as opções farmacológicas para a artrite psoriática (APs) se ampliaram, com a aprovação de novos agentes que visam vários mecanismos de ação para a doença. Os medicamentos licenciados incluem:

• agentes modificadores da doença reumática (DMARDs) sintéticos convencionais (cs), como metotrexato (MTX), sulfassalazina e leflunomida;
• DMARDs biológicos (b) que visam o fator de necrose tumoral (TNF), a via de interleucina (IL)-12/23 ou IL-23, e a via de IL-17A e IL-17A/F;
• DMARDs sintéticos direcionados (ts) que inibem Janus quinases (JAKs) ou fosfodiesterase 4 (PDE4).

Desde as últimas recomendações da European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) para o manejo farmacológico da APs em 2019, o campo mudou significativamente. Por isso, uma atualização foi oportuna. São citados, abaixo, os princípios gerais e as recomendações.

Dos sete princípios gerais, três permaneceram inalterados (A, D e E), três foram reformulados (B, C e F) e um adicionado (G).

1. A artrite psoriática é uma doença heterogênea e potencialmente grave, que pode exigir tratamento multidisciplinar. No entanto, nem todos os pacientes desenvolverão as formas mais agressivas da doença.
2. O tratamento dos pacientes com artrite psoriática deve visar o melhor cuidado e ser baseado em uma decisão compartilhada entre o paciente e o reumatologista, considerando eficácia, segurança, preferências do paciente e custos.
3. Os reumatologistas são os especialistas que devem cuidar principalmente das manifestações musculoesqueléticas; na presença de envolvimento cutâneo clinicamente relevante, esse profissional deve colaborar com um dermatologista para o manejo.
4. O objetivo principal do tratamento deve ser maximizar a qualidade de vida, por meio do controle de sintomas, prevenção de danos estruturais, normalização de função e participação social; a ab-rogação da inflamação é um componente importante para alcançar esses objetivos.
5. No manejo, deve-se considerar cada manifestação musculoesquelética e tomar decisões de tratamento de acordo.
6. Ao gerenciar pacientes com artrite psoriática, manifestações não musculoesqueléticas (pele, olhos e trato gastrointestinal) devem ser levadas em consideração. Ademais, comorbidades como obesidade, síndrome metabólica, doença cardiovascular ou depressão também devem ser consideradas.
7. Devido aos novos dados, a escolha do tratamento deve levar em conta considerações de segurança em relação a modos de ação individuais para otimizar o perfil risco-benefício

Das 12 recomendações, 3 não foram modificadas (1,6,7), 2 foram fundidas e modificadas (2,3), 3 modificadas (5,8,10), 1 adicionada (9), 1 reformulada (11) e 1 dividida (4).

1. O tratamento deve visar alcançar o objetivo de remissão ou, alternativamente, a baixa atividade da doença, por meio de avaliação regular e ajuste adequado da terapia. Ademais, recomendou-se a avaliação regular de todas as manifestações envolvidas individualmente (por exemplo, articulações, pele, entesite, dactilite, doença axial), e que os ajustes no tratamento dependerão da manifestação predominante da doença em um determinado momento.
    
2. Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) podem ser usados para aliviar os sinais e sintomas musculoesqueléticos; as injeções locais de glicocorticoides podem ser consideradas como terapia adjuvante. Ambas as recomendações são à curto prazo.
   
   No entanto, é importante ressaltar que a grande maioria dos pacientes não deve ser tratada apenas com AINES (sem DMARDs). Apenas aqueles com doença periférica muito leve, ou com doença predominantemente entesial ou axial, podem se beneficiar suficientemente da monoterapia.
   
   O grupo EULAR decidiu não fazer mais alusão aos glicocorticoides sistêmicos, uma vez que os dados subjacentes à prescrição desses na APs são escassos. No entanto, em alguns casos selecionados, essa terapia pode ser útil, especialmente para aqueles que apresentam formas poliarticulares e/ou como terapia de transição.
    
3. Em pacientes com poliartrite ou mono/oligoartrite e fatores prognósticos desfavoráveis (por exemplo, danos estruturais, elevação dos reagentes de fase aguda, dactilite ou envolvimento das unhas), um DMARD-cs deve ser iniciado rapidamente, preferencialmente metotrexato naqueles com envolvimento cutâneo clinicamente relevante.
   
   Pacientes com doença oligoarticular e ausência de fatores prognósticos desfavoráveis também devem receber um DMARD-cs, mas há menos urgência, dado o prognóstico mais favorável a longo prazo.
   
   Outros DMARD-cs (leflunomida e sulfassalazina) são opções de tratamento potenciais e demonstraram eficácia na artrite periférica da APs.
    
4. Em pacientes com artrite periférica e uma resposta inadequada a pelo menos um DMARD-cs, a terapia com um medicamento antirreumático modificador da doença biológico (bDMARD) deve ser iniciada.
   
   Esta recomendação foi relevante para pacientes com artrite periférica e, portanto, destina-se a incluir tanto aqueles com doença mono/oligoarticular quanto os com doença poliarticular. No entanto, quando o envolvimento periférico é limitado e sem fatores prognósticos desfavoráveis, não é irracional aplicar um segundo curso de DMARD-cs antes de iniciar um bDMARD/tsDMARD.
   
   Em relação aos bDMARDs, nenhuma ordem de preferência é dada, pois nenhum demonstrou superioridade para o envolvimento articular.
    
5. Em pacientes com artrite periférica e uma resposta inadequada a pelo menos um bDMARD, ou quando não é apropriado, um inibidor da Janus Quinase (JAKi) pode ser considerado.
   
   Esta recomendação provocou muito debate, pois, tanto a Food and Drug Administration, quanto a Agência Europeia de Medicamentos, restringiram o uso de JAKis em todas as doenças devido ao aumento do risco de eventos cardiovasculares. A segurança desses fármacos deve ser cuidadosamente considerada, avaliando a idade, status de tabagismo e outros fatores de risco cardiovascular/venosos/câncer do paciente.
   
   Os JAKIs são propostos normalmente como terapias direcionadas de segunda linha (ou terceira linha de DMARDs). É importante destacar que, para alguns pacientes, podem ser uma opção relevante após um DMARD-cs. Como no caso de haver contraindicações aos bDMARDs, questões práticas que levam a uma forte preferência por administrações orais (por exemplo, falta de conservação adequada em temperaturas reguladas) e preferências do paciente, incluindo o risco de não adesão às injeções.
    
6. Em pacientes com doença leve (oligoarticular ou entesal sem fatores prognósticos desfavoráveis e envolvimento cutâneo limitado) e uma resposta inadequada a pelo menos um csDMARD, em que nem um bDMARD nem um JAKi são apropriados, um inibidor de PDE4 pode ser considerado.
    
7. Em pacientes com entesite inequívoca (inflamação definitiva da êntese) e uma resposta insuficiente a AINEs ou injeções locais de glucocorticoides, a terapia com um bDMARD deve ser considerada.
    
8. Em pacientes com doença axial clinicamente relevante com uma resposta insuficiente a AINEs, a terapia com um IL-17Ai, um TNFi, um IL-17 A/Fi ou um JAKi deve ser considerada.
   
   Para esta recomendação, a ordem dos medicamentos listados é relevante. O nível de evidência é mais forte para a inibição de IL-17A do que para os outros medicamentos. Os outros medicamentos são listados com a inibição de TNF em primeiro lugar devido aos dados de segurança a longo prazo, seguido pela inibição de IL-17 A/F, e a inibição de JAK como uma opção levando em conta a segurança.
    
9. A primeira manifestação extra-musculoesquelética de interesse na APs é a psoríase cutânea. Embora a maioria dos pacientes a apresente ou tenha um histórico pessoal, muitos têm envolvimento cutâneo leve. No entanto, mesmo a psoríase cutânea limitada pode ser problemática, uma vez que o envolvimento cutâneo relevante é definido como extenso ou impacte negativamente sua qualidade de vida. Para esses, recomendou-se considerar preferencialmente medicamentos que visam a via de IL-17A, IL-17A/F ou IL-23 (aqui, a ordem entre os medicamentos não é preferencial).
   
   A uveíte não é tão frequente na APs, no entanto, pode ser grave e deve influenciar as decisões de tratamento. Atualmente, o único modo de ação com prova direta de eficácia na inflamação do olho é a inibição de TNF por meio de anticorpos monoclonais (ou seja, adalimumabe e infliximabe).
   
   A doença inflamatória intestinal (DII) afeta de 2% a 4% dos pacientes com APs. Para a condição, foram aprovados os anticorpos monoclonais anti-TNF (ou seja, adalimumabe e infliximabe), o IL-12/23 ustequiinumabe, o IL-23 risanquiizumabe (para doença de Crohn) e dois JAKis (um dos quais, tofacitinibe, apenas para doença de Crohn). Os inibidores de IL-17 (tanto A quanto A/F) não são recomendados em caso de DII ativa, dadas as indicações de um risco aumentado de recorrências.
    
10. Em pacientes com resposta inadequada ou intolerância a um bDMARD ou a um JAKi, deve-se considerar a troca para outro fármaco da mesma classe.
     
11. Em pacientes em remissão sustentada, a redução gradual dos DMARDs pode ser considerada.