Malnutrición en adultos mayores: protocolo de cribado

Los patrones dietéticos saludables se asocian con vidas más largas y sanas. La malnutrición es un estado de desequilibrio entre la ingesta o absorción de nutrientes y las necesidades corporales, que conduce a una alteración de la composición corporal. La malnutrición es un término genérico que incluye la obesidad, la desnutrición y las deficiencias de un solo nutriente, pero también se ha utilizado como sinónimo de desnutrición.

En este artículo, el término malnutrición se utiliza para describir la desnutrición (desnutrición proteico-energética), tal como se define en la Clasificación Internacional de Enfermedades, 11.ª Revisión, con énfasis en las características específicas de los adultos mayores (AM).

La desnutrición es común entre los AM y el riesgo aumenta con la edad. Los datos epidemiológicos dependen en gran medida del entorno de atención, el país y los criterios de diagnóstico utilizados.

Tradicionalmente, ante la falta de consenso sobre la definición y el diagnóstico de desnutrición, se ha difundido mucho el uso de una herramienta de cribado que permite identificar a los AM en riesgo, la Mini Nutritional Assessement, que evalúa la desnutrición en los AM. Los resultados indican que la prevalencia de la desnutrición es de aproximadamente el 3 % entre los AM que viven en la comunidad, 22 % entre los pacientes hospitalizados y casi el 30 % en AM de residencias geriátricas, centros de larga estancia o rehabilitación y cuidados post agudos, y 18 % en entornos comunitarios de bajos recursos.

La desnutrición puede estar causada por reducción de la ingesta de alimentos, aumento de requerimientos nutricionales, alteración de la absorción gastrointestinal o aumento de la excreción de nutrientes. A diferencia de la desnutrición en adultos jóvenes (causada mayormente por enfermedad), la desnutrición en AM se asocia más estrechamente con reducción de la ingesta alimentaria y determinantes de la desnutrición en AM.

Aspectos fisiológicos del envejecimiento

Los cambios relacionados con la edad en el complejo sistema de regulación del apetito son responsables de la anorexia del envejecimiento (favorecida por la disminución de la percepción del olfato y el gusto en los AM), que se reconoce cada vez más como una de las principales causas de menor ingesta de alimentos en los AM.

Los cambios en los patrones periféricos de señalización gastrointestinal de hambre y saciedad, así como en los mecanismos de control hipotalámico central, resultan en menor sensación de hambre y una saciedad más rápida y duradera después de una comida.

Los cambios pueden ser una adaptación razonable a la disminución general de los requerimientos energéticos asociados con la mayor edad, pero también hacen que los AM sean susceptibles a la desnutrición crónica, especialmente en presencia de otros factores de riesgo.

Discapacidades físicas

La mala salud bucal puede provocar desnutrición. Los problemas de masticación, no solo los causados por prótesis dentales inadecuadas, sino también los debidos a infecciones, inflamación bucal o xerostomía dificultan la ingesta de alimentos, al igual que la disfagia.

Por otra parte, las discapacidades que afectan los brazos y las manos, como la artrosis o los accidentes cerebrovasculares, pueden dificultar comer y beber de forma independiente. Las limitaciones de movilidad afectan la capacidad para comprar alimentos y cocinar.

Discapacidades mentales

El deterioro cognitivo y la demencia suelen afectar la nutrición en algún momento. Los cambios de comportamiento suelen reducir la ingesta y aumentar el gasto energético (por ej., deambulación). En la etapa avanzada se le pueden sumar pérdida de peso, deshidratación e incapacidad para comer, masticar o tragar.

El delirio altera la ingesta de alimentos, especialmente en entornos hospitalarios. La depresión es una causa de anorexia en personas de cualquier edad y se considera un factor importante que contribuye a la anorexia y la desnutrición en la vejez. Por otra parte, no se deben ignorar los trastornos alimentarios psiquiátricos, como la anorexia nerviosa.

Enfermedades y medicamentos

Los problemas de salud representan una amenaza importante para la ingesta y el estado nutricional, especialmente en los AM, quienes presentan una incidencia elevada de enfermedades agudas y mayor prevalencia de enfermedades crónicas que los adultos más jóvenes. Las enfermedades agudas y crónicas pueden reducir el apetito, aumentar las necesidades de energía y nutrientes y perjudicar su digestión y absorción.

La anorexia perioperatoria es otro factor de riesgo relevante para la desnutrición, pero suele ser ignorada. Su presencia favorece los malos resultados quirúrgicos en pacientes mayores. El ayuno prolongado antes de las pruebas y la cirugía puede promover el desarrollo de desnutrición en pacientes hospitalizados.

El envejecimiento inflamatorio (inflammaging), un estado inflamatorio crónico de bajo grado asociado con el envejecimiento e influenciado por la dieta de por vida, puede modular el apetito, el gusto, el metabolismo proteico y la respuesta a las intervenciones nutricionales.

La mayoría de los medicamentos tienen al menos un efecto secundario gastrointestinal (anorexia, deterioro sensorial, náuseas, estreñimiento, xerostomía) que puede reducir la ingesta de alimentos. La polifarmacia también puede afectar negativamente la biodisponibilidad de los nutrientes.

Dificultades sociales y económicas

Las comidas son eventos sociales importantes para los AM, y la soledad, comer solo y el aislamiento social pueden disminuir el apetito y reducir la ingesta de alimentos. Los acontecimientos importantes de la vida, como la pérdida del cónyuge o el ingreso a una residencia geriátrica, pueden afectar el deseo de vivir y comer de la persona y causar gran adelgazamiento.

Para las personas que necesitan asistencia y cuidados, la nutrición depende en gran medida del tipo y la magnitud del apoyo que reciben. La pobreza es un factor de riesgo para la nutrición inadecuada y la desnutrición, incluso en sociedades prósperas, pudiendo pasar desapercibida.

En hospitales e instituciones, la calidad de la atención nutricional —desde las comidas hasta la atención de enfermería y el uso de nutrición enteral o parenteral— es fundamental para el estado nutricional de pacientes y residentes, pero una nutrición adecuada se ve amenazada por las presiones de tiempo y costos, así como por la falta de concienciación y conocimiento nutricional entre los profesionales de la salud.

Factores nutricionales directos

Muchos factores dietéticos, como la elección de alimentos desequilibrados, la omisión de comidas o el elevado consumo de alcohol pueden contribuir a una ingesta inadecuada de energía y de nutrientes esenciales. Muchos AM son muy cuidadosos al adherirse a las pautas dietéticas autoimpuestas o prescritas, restringiendo así innecesariamente su dieta.

La desnutrición en AM suele ser una afección aguda provocada por una enfermedad o estrés psicológico grave que, en pocos días o semanas, provoca una pérdida de peso significativa.

La pérdida de peso es fácilmente observable, pero también puede ocurrir de forma lenta y continua durante un período prolongado, como resultado de una reducción ligera y persistente de la ingesta de alimentos o un ligero aumento en las necesidades nutricionales (por ejemplo, por una enfermedad crónica o estrés). Para identificar el riesgo de desnutrición se recomienda usar herramientas de cribado validadas.

Diagnóstico sindrómico

El enfoque para diagnosticar la desnutrición en AM es el mismo que el utilizado en adultos más jóvenes: el marco GLIM. Este enfoque se basa en la evaluación de 5 criterios: 3 fenotípicos (pérdida de peso, índice de masa corporal bajo [IMC] y masa muscular baja, y 2 etiológicos (baja ingesta [o mala digestión o malabsorción] e inflamación), de los cuales debe estar presente al menos 1 criterio de cada grupo.

La única diferencia al realizar el diagnóstico en los 2 grupos de edad radica en que se utiliza un valor de corte de IMC más alto en >70 años: un IMC <22 en un AM indica desnutrición y un IMC <20 indica desnutrición grave.

El diagnóstico de desnutrición según la escala GLIM comienza con una prueba de cribado, aunque no hay acuerdo sobre si hacerlo o no en AM. La mejor herramienta validada para evaluar la desnutrición en AM es la Mini Evaluación Nutricional - Formulario Abreviado, que utiliza solo 6 preguntas que evalúan la disminución de la ingesta alimentaria, el adelgazamiento reciente, la movilidad, la enfermedad aguda o el estrés, los problemas neuropsicológicos y el IMC bajo.

Un puntaje de 0 a 14 evalúa la gravedad de la desnutrición en forma decreciente (0 es el más grave). Un puntaje <12 puntos se considera riesgo de desnutrición; el diagnóstico debe confirmarse con los criterios etiológicos y fenotípicos GLIM. 

Diagnóstico etiológico

En entornos con recursos limitados en regiones desfavorecidas del mundo, el factor etiológico más común de la desnutrición a cualquier edad es la baja ingesta nutricional, debido al acceso limitado a alimentos de alta calidad. Sin embargo, en los países desarrollados, la desnutrición en AM suele ser el resultado de muchos factores convergentes y se aborda mejor como un síndrome geriátrico.

Cuando se confirma la desnutrición o existe riesgo de desnutrición es necesario buscar cuidadosamente todas las posibles causas y factores complicantes, ya que es improbable que solo las intervenciones nutricionales o el tratamiento de un solo aspecto reviertan o curen la desnutrición. Se debe evaluar cuidadosamente el efecto de todas las afecciones agudas y crónicas, medicamentos, discapacidades físicas y mentales y problemas sociales.

Esto se logra mejor con una evaluación geriátrica integral, que identificará la mayoría de los factores involucrados. En los AM, cualquier situación clínica puede cambiar rápidamente, por lo que se necesita una reevaluación regular para identificar los factores adicionales que complican la situación, especialmente si el tratamiento no produce la mejoría del estado nutricional esperada.

Diagnósticos diferenciales

En los AM, la desnutrición suele asociarse con otros síndromes geriátricos comunes, en particular aquellos en los que la nutrición desempeña un papel etiológico clave. La sarcopenia es la pérdida acelerada de masa y función del músculo esquelético que se asocia con la edad avanzada.

Cuando en el diagnóstico de desnutrición se identifica una masa muscular baja (un criterio etiológico GLIM), es esencial evaluar la fuerza muscular, porque la sarcopenia puede ser una complicación del estado de desnutrición que provoca deterioro de la función física y otros resultados adversos. Por el contrario, cuando se diagnostica sarcopenia, la evaluación de la desnutrición debe realizarse según los criterios GLIM, ya que es un factor etiológico clave en la sarcopenia.

La caquexia siempre se ha asociado con la desnutrición; ya el adelgazamiento grave es clave para esta afección. La caquexia se asocia con enfermedades orgánicas terminales y con afecciones asociadas con niveles elevados de inflamación. Los criterios diagnósticos para la caquexia tienen algunos elementos en común con los de la desnutrición (inflamación y adelgazamiento). En presencia de caquexia o inflamación grave, no se espera que las intervenciones nutricionales reviertan la afección, por lo que el reconocimiento y el tratamiento posterior de la caquexia son importantes en AM con pérdida de peso.

Los objetivos terapéuticos individuales se definen en base a la ingesta nutricional (calorías y proteínas) y el estado nutricional (peso y composición corporal). El objetivo general es permitir que la ingesta calórica y de nutrientes satisfaga las necesidades del paciente y mejore su estado nutricional o prevenga su deterioro, favoreciendo así la función orgánica, la actividad y la independencia en la vida diaria; fortaleciendo los recursos individuales del paciente; y aumentando la resistencia a enfermedades y complicaciones.

En los AM, la ingesta calórica objetivo es de 30 kcal/kg de peso corporal/día, pero, debido a la enorme variabilidad individual en los requerimientos energéticos, esta estimación aproximada debe ajustarse según el estado nutricional actual y objetivo del paciente, su nivel de actividad física, su estado de salud y su tolerancia a las características de la dieta.

La ingesta adecuada debe evaluarse mediante un estrecho seguimiento del peso corporal (teniendo en cuenta la retención y pérdida de líquidos) y ajustarse en consecuencia. Las necesidades proteicas exactas de los AM continúan siendo tema de debate, pero, por consenso, se acepta que debe ser mayor que la de los adultos más jóvenes.

Para los AM, una ingesta objetivo es de al menos 1 g de proteína/kg/día, especialmente en aquellos con riesgo de desnutrición (personas frágiles o comorbilidades) o cuya ingesta suele estar muy por debajo de este nivel. El aumento de las necesidades nutricionales debe cubrirse con un aumento adecuado de la ingesta. En los pacientes con insuficiencia renal en estadio 4-5 es necesario considerar cuidadosamente los beneficios y riesgos de restringir la ingesta proteica.

Además de la energía y las proteínas, son necesarios todos los nutrientes esenciales, en cantidades adecuadas. No se conocen diferencias significativas en los requerimientos nutricionales de los adultos jóvenes y los AM, por lo que no existen recomendaciones específicas para ellos.

En general, una dieta variada puede satisfacer las necesidades de un AM. Sin embargo, las dietas que aportan <1500 kcal/día presentan un riesgo de deficiencias de minerales y micronutrientes, por lo que estas sustancias podrían necesitar ser suplementadas directamente o incorporadas a productos nutricionales orales.

La deficiencia de vitamina D es común en los AM y debe corregirse si está presente. Un consenso reciente sugiere que se debe recomendar la suplementación de vitamina D (1000 UI/día en pacientes con mayor riesgo de deficiencia de vitamina D.

El enfoque inicial de las intervenciones nutricionales debe ser la nutrición oral, mejorando la dieta habitual con alimentos o concentrados. Los suplementos nutricionales orales son una opción para aumentar la ingesta de nutrientes y tienen efectos positivos en el estado nutricional y los resultados clínicos, aunque no de forma totalmente coherente. La adherencia a estos suplementos debe promoverse adaptándolos a las preferencias del paciente.

La nutrición enteral o parenteral está justificada en situaciones específicas, no por la edad avanzada. Estas intervenciones están indicadas cuando la ingesta oral es insuficiente por un período prolongado. Su uso requiere una decisión cuidadosa e individualizada.

Los suplementos se consideran tratamientos médicos y deben usarse para mejorar la calidad de vida, no en las etapas finales de la misma. Si se usa nutrición enteral, debe ser gradual para evitar el síndrome de realimentación, y se debe alentar al paciente a mantener la ingesta oral si es posible.