Mais da metade das mortes maternas hospitalares ocorrem em momentos distintos ao parto

Quase metade das mortes relacionadas à gravidez ocorre durante hospitalizações, mais de um quarto das quais ocorrem após o parto, e a taxa de mortalidade relacionada à gravidez está aumentando no ambiente hospitalar.^1,2 Por isso, Admon e colaboradores (2022) examinaram as tendências de longo prazo nas taxas de mortalidade hospitalar entre gestantes e puérperas e a proporção de óbitos por período da gravidez (pré-natal, parto e pós-parto).

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças determinaram que o estudo transversal estava isento de revisão do conselho de revisão institucional e consentimento informado porque era uma análise de dados secundários de dados não identificados. O estudo seguiu a diretriz de relatórios STROBE. Usando dados da Amostra Nacional de Pacientes Internados de 1994 a 2015 e de 2017 a 2019,³ Admon e colaboradores (2022) examinaram os padrões de mortalidade hospitalar durante hospitalizações associadas à gravidez.

A mortalidade de pacientes hospitalizados foi identificada com base na prontidão de alta, que faltou em menos de 0,01% das observações. De 1994 a 2015, os pesquisadores avaliaram tendências temporais na taxa de mortalidade hospitalar por período de gravidez e sua significância estatística usando coeficientes polinomiais ortogonais computados recursivamente para testes de tendência linear.

Entre 1994 e 2015, estima-se que ocorreram 12.654 mortes hospitalares entre mulheres grávidas e puérperas com idade média de 29,37 anos entre 84.181.338 internações.

As análises de regressão revelaram que as mortes durante as internações intraparto foram reduzidas de 10,6 (IC 95%, 8,3 a 12,9) mortes por 100.000 internações intraparto (788 mortes hospitalares). hospitalizadas entre 7.423.264 hospitalizações durante o parto) para 4,7 (IC 95%, 3,5 a 5,8) óbitos por 100.000 internações por parto (310 óbitos de pacientes internados entre 6.661.065 internações por parto) entre 1994 a 1995 e 2014 a 2015 (variação absoluta = –5,9 [IC 95%, –8,5 a –3,4] óbitos por 100.000 internações por parto; P < 0,001).

A taxa de óbitos hospitalares nos períodos pré-natal e pós-parto manteve-se inalterada entre 1994 e 1995 e entre 2014 e 2015 (Figura 1). De 1994 a 2015, as taxas gerais de mortalidade hospitalar para internações pré-natal e pós-parto foram de 4,5 (IC 95%, 4,1 a 4,9) e 3,0 (IC 95%, 2,7 a 3, 3) mortes por 100.000 partos hospitalares, respectivamente.

Foram identificadas 1.480 mortes hospitalares (idade média [SE] 31,31 [0,44] anos) e 10.898.224 internações por parto (idade média [SE] 28,89 [<0,001] anos) entre 2017 e 2019; as taxas de óbito por hospitalizações pré-natal, parto e pós-parto foram, respectivamente, 2,9 (IC 95%, 2,2 a 3,7), 6,1 (IC 95%, 5,1 a 7,2) e 4,5 (IC 95%, 3,6 a 5,4) mortes por 100.000 partos hospitalares. Em 2017 a 2019, as internações pré-natais e puerperais representaram 6,2% e 2,3% das internações perinatais, mas 21,6% e 33,1% dos óbitos hospitalares ocorreram nesses períodos, respectivamente.

Figura 1: Tendências da mortalidade hospitalar entre internações por gravidez. Os dados são da amostra nacional de pacientes hospitalizados. Tendências temporais na taxa de mortalidade intra-hospitalar associadas a cada período de gravidez foram avaliadas usando coeficientes polinomiais ortogonais calculados recursivamente. O valor de p foi calculado para esses testes de tendência linear. Todas as análises foram realizadas no software estatístico SAS versão 9.4 (SAS Institute), com testes bilaterais e limiar α = 0,05.

Este estudo transversal constatou que entre 1994 e 1995 e entre 2014 e 2015, a taxa de mortalidade durante as internações intraparto diminuiu em 56%, enquanto as taxas de mortalidade durante as internações pré-natal e pós-parto não mudaram. Durante 2017 a 2019, as internações pré-natais e pós-parto representaram menos de 10% das internações, mas mais da metade das mortes hospitalares de gestantes e puérperas.

Os recursos destinados à melhoria da qualidade da assistência ao parto obstétrico têm sido associados a menores taxas de morbidade grave e podem estar associados a menor mortalidade identificada durante as internações durante o trabalho de parto. No entanto, os esforços clínicos e regulatórios podem precisar ser direcionados adicionalmente para hospitalizações pré-natais e pós-parto e fatores estruturais associados ao aumento do risco de resultados adversos antes e após o parto.

As limitações deste estudo incluem suposições do modelo e dependência de dados administrativos transversais, que podem estar sujeitos a erros de codificação e classificação incorreta. Pesquisas futuras são necessárias para identificar e abordar as desigualdades na morbidade e mortalidade materna hospitalar estratificada por fatores individuais, comunitários e estruturais.

Um estudo sugeriu que as mortes maternas em hospitais estão ocorrendo no início da gravidez ou no pós-parto, enquanto as mortes maternas que ocorrem no momento do parto estão diminuindo nos EUA.

As hospitalizações que ocorrem no período pré-natal, ou durante a gravidez, mas antes do parto, e as que ocorrem no período pós-parto, foram responsáveis ​​por mais de metade das mortes maternas intra-hospitalares entre 2017 e 2019, revelou o estudo.

As descobertas, publicadas no JAMA Network Open, estimaram as taxas de mortalidade materna intra-hospitalar da amostra nacional de internação para os anos de 1994 a 2015 e 2017 a 2019 entre hospitalizações pré-natais, parto e pós-parto nos Estados Unidos.

"As taxas de mortalidade materna são altas nos Estados Unidos, mais altas do que as observadas outros países industrializados", disse a principal autora Lindsay Admon, M.D., MSc, professora assistente de obstetrícia e ginecologia na Escola de Medicina da Universidade da Califórnia. e obstetra/ginecologista no Hospital Von Voigtlander para mulheres da Universidade de Michigan. “A mortalidade materna continua a aumentar nos EUA, e queríamos entender as tendências das mortes hospitalares: elas ocorrem durante a gravidez, parto ou pós-parto? Isso mudou com o tempo? Basicamente, queríamos gerar dados que pudessem ajudar a projetar intervenções clínicas e políticas para prevenir o mais adverso de todos os desfechos obstétricos no ambiente hospitalar, a morte materna.”

No estudo, Admon e colaboradores (2022) descobriram que, durante o período de 20 anos entre 1994-1995 e 2014-2015, as mortes maternas hospitalares ocorridas no momento do parto caíram mais da metade (56%). No mesmo período, as taxas de óbitos maternos intra-hospitalares ocorridos no pré-natal e puerpério permaneceram inalteradas.

Ao observar os dados mais recentes de 2017 a 2019, a equipe de investigação descobriu que as hospitalizações por parto representaram quase 90% das hospitalizações que ocorreram durante a gravidez poucas semanas antes do parto, porém apenas das metades das mortes maternas.

Em contraste, as hospitalizações pré-natais e pós-parto representaram menos de 10% de todas as hospitalizações ocorridas durante a gravidez até algumas semanas após o parto, mas metade de todas as mortes maternas hospitalares identificadas.

"É importante notar que parece que houve progresso na redução da taxa de mortalidade materna no momento do parto", disse Admon. "Ao mesmo tempo, sabemos que a mortalidade materna continua a aumentar nos EUA. Para reduzir ainda mais as taxas de mortes maternas que ocorrem no hospital, devemos nos concentrar não apenas no momento do parto, mas também no exame dos riscos e complicações que ocorrem durante o parto e pós-parto também.”

Colaborações e recursos de qualidade perinatal, como kits de segurança do paciente fornecidos pela The Alliance for Innovation on Maternal Health, foram implementados em hospitais dos EUA para reduzir a mortalidade materna evitável, e a pesquisa mostrou que, em muitos casos, isso melhorou as taxas de morbidade e mortalidade materna no momento da entrega.

Com este novo estudo, Admon diz que é necessário um foco renovado no exame das causas de morte materna no hospital durante os períodos de gravidez que não o parto.

“Estamos prontos para levar este trabalho adiante e determinar os principais fatores de mortes maternas que ocorrem durante as internações pré-natais e pós-parto e se eles diferem daqueles que influenciam os resultados relacionados ao parto”, explicou.

“Revisões detalhadas de casos são muito importantes. Uma vez identificadas as causas profundas, as mudanças clínicas e políticas podem ser mais claramente direcionadas para melhorar a saúde materna e reduzir a morbidade e mortalidade materna”.