Los progresos científicos deben llegar a toda la comunidad médica

¿Cuándo y cómo surgió la necesidad de separar la Unidad Coronaria de la Terapia Intensiva?
La UC surgió a principios de los años 60 por una necesidad de mayor control de los pacientes cardiológicos graves. Durante esa época la idea que prevalecía era atender con eficacia y seguridad la mayor parte de las arritmias graves que provocaban la muerte de los pacientes que tenían episodios coronarios agudos. En la década del 70 se hizo hincapié en la posibilidad de manejar racionalmente la insuficiencia cardíaca en la UC a través del monitoreo estricto de las presiones pulmonares. Entonces tomó cuerpo el monitoreo hemodinámico, que fue un nuevo aporte y significó un control más racional de los pacientes. Para entonces ya existían antecedentes en la Argentina, pero todavía tenían mucha fuerza las terapias intensivas polivalentes porque los cardiólogos tradicionales no estaban demasiado formados en el manejo rápido de los pacientes agudos y, además, porque existía el criterio de que una restricción en los costos iba a beneficiar a los enfermos globalmente. Posteriormente la atención de los enfermos coronarios agudos se fue especializando cada vez más y hoy se considera que lo mejor es tener una UC separada de la terapia intensiva polivalente.

¿Qué cambios y avances se destacan en el ámbito de la cardiología en los últimos años?
La cardiología ha experimentado en los últimos años un progreso muy acelerado no solo en lo que hace a la explicación fisiopatológica de la mayor parte de los sindromes clínicos que los médicos vemos sino también en la mayor parte del impacto epidemiológico que los distintos progresos terapéuticos han logrado. Hay dos o tres hitos: el primero, los importantísimos progresos en cirugía cardíaca; en segundo lugar, los grandes adelantos en hemodinamia intervencionista y diagnóstico; además, los progresos en el tratamiento de los pacientes con IAM, cuya morbimortalidad ha disminuido y, por último, el impacto de las grandes campañas epidemiológicas que ha provocado una disminución de la prevalencia de las enfermedades y su morbimortalidad.

Si tuviera que caracterizar la preocupación actual en cardiología, ¿cuál sería?
En la época contemporánea (de la que quizás estemos próximos a su ocaso) la reperfusión comienza con el concepto de que la obstrucción coronaria aguda es el último responsable del accidente que provoca el infarto agudo. A partir de esa noción surge la idea de rescatar la permeabilidad del árbol vascular coronario que permite que la necrosis sea más pequeña o desaparezca si esta estrategia de reperfusión es aplicada con suficiente anticipación. Así surge, por un lado, la estrategia farmacológica de los trombolíticos y, por otro, la estrategia intervencionista de la angioplastia directa.
Cada una de estas líneas fue progresando muy activamente hasta que llegó un momento en que se confundieron estrategias como en la angioplastia facilitada, en la que la administración en un centro de baja complejidad de una baja dosis de trombolítico y de otros agentes que disminuyen la reestenosis permite que un enfermo llegue a un centro de alta complejidad donde se le pueda hacer una angioplastia directa con stent.
De cualquier manera, las dos grandes líneas que en su momento surgieron como antagónicas hoy no lo son: las dos son útiles y pueden llegar a ser complementarias.

¿Cómo mejoraron estas técnicas las estadísticas de morbimortalidad?
La mortalidad del infarto agudo en la época previa a la UC era del 30%, la mortalidad en UC sin reperfusión era del 15% y la mortalidad de los que pueden acceder a la reperfusión es de alrededor de un 6%. Es decir que la mortalidad general en Unidad Coronaria está hoy alrededor de un 10% y sigue bajando gracias a todos los progresos que en las diferentes etapas se han implementado.

¿Estas técnicas se utilizan en el Hospital de Clínicas?
En el hospital se usan la estrategia farmacológica pura y también la angioplastia directa. Desgraciadamente no tenemos un Servicio de Hemodinamia con personal preparado para hacer la angioplastia directa que funcione las 24 hs, pero en los horarios en que trabaja y en situaciones muy particulares podemos hacerlo.

¿Se trata de tratamientos que solo pueden realizarse en centros de alta complejidad?
No. Por eso creo que es importante que estas estrategias se difundan para explicar que la fibrinolisis es una estrategia que puede aplicarse en terapias intensivas y salas de guardia y que eso podría llegar a salvar muchas vidas, porque la ventana de tiempo donde se obtienen los mayores beneficios ocupa 6 hs a partir del comienzo del evento. Después, los beneficios son menores. La angioplastia tiene un intervalo mayor pero cuanto más rápida sea la intervención, más beneficios se van a obtener.

Todos estos avances, ¿cómo han influido en el manejo de la UC?
En el terreno de la unidad coronaria se han logrado en los últimos años progresos muy importantes, tanto en el infarto agudo como en la angina inestable. Cada vez tenemos menos formas graves de angina inestable, menos dificultades para manejar a los pacientes y mejores estrategias. Además, se está viendo una tendencia a la reducción de las formas muy graves y se están buscando alternativas que mejoren la morbimortalidad de la angina inestable.
En la insuficiencia cardíaca están pasando cosas parecidas: cada vez podemos manejar mejor, más racionalmente a los pacientes con insuficiencia cardíaca, y el manejo ambulatorio de los pacientes con insuficiencia cardíaca ha manifestado un progreso muy grande en los últimos años. Por eso lo importante es que estos progresos se extiendan a toda la comunidad médica y no queden en círculos de ultra especialistas, porque la aplicación de los conceptos que emanan de la mayor parte de los ensayos clínicos, bien difundidos, permitirían tratar a muchos más pacientes. Y esto sucede aquí, en EEUU, en Europa y en la mayor parte del mundo. Por eso hay que hacer un esfuerzo para extender los beneficios de los resultados de los ensayos clínicos a todos los pacientes.

¿Qué cambios vislumbra en lo referente a las nuevas terapéuticas?
En los últimos tiempos se está notando que las distintas estrategias están llegando a un techo en los beneficios. Tanto la angioplastia que incorpora el stent y los antagonistas de los receptores plaquetarios IIb IIIa logran reducir cada vez más sus inconvenientes: el reinfarto y la reoclusión, mejorando así la evolución de los pacientes tratados. Por otro lado, la estrategia farmacológica, también con nuevos agentes trombolíticos que no necesitan infusiones prolongadas, tienen beneficios adicionales y van armando estrategias cada vez mejores pero que tienen un límite al que nos vamos acercando. Es posible que las novedades lleguen a través de la citoprotección, por ejemplo. Es posible que dentro de poco estemos en otra nueva era de la UC, empecinados en tratar de salvar cada vez más pacientes de los eventos agudos.