Los ARA II ofrecerían menores riesgos de muerte que los IECA

El debate sobre la elección óptima entre los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA II) ha sido un tema central en la cardiología clínica durante décadas. A pesar de que las guías de práctica clínica los recomiendan como tratamientos de primera línea equivalentes, la selección entre estas dos clases de fármacos sigue siendo un punto de controversia.

Este estudio busca abordar una brecha de conocimiento que ha perpetuado el debate. Investigaciones previas han estado limitadas y han impedido llegar a un consenso claro, dejando a los médicos sin evidencia definitiva para guiar la selección del inhibidor del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) más adecuado para sus pacientes.

El objetivo principal del estudio analizado fue, por lo tanto, evaluar el efecto de iniciar un tratamiento con IECA frente a uno con ARA II sobre la mortalidad por todas las causas y los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE, por sus siglas en inglés). Para ello, los autores emplearon un marco de emulación de ensayo objetivo (target trial emulation) aplicado a dos grandes cohortes poblacionales del mundo real: una en el Reino Unido y otra en China.

El estudio utiliza un diseño de emulación de ensayo objetivo, un marco metodológico avanzado que aprovecha los datos del mundo real para imitar la estructura de un ensayo clínico aleatorizado (ECA).

Se usaron dos bases de datos distintas:

• UK Biobank (UKB): Una cohorte comunitaria a gran escala del Reino Unido que incluyó a más de 500 000 participantes de entre 37 y 73 años, reclutados entre 2006 y 2010.

• China Renal Data System (CRDS): Una base de datos nacional de China, de base hospitalaria, que abarca a más de 8 millones de pacientes hospitalizados y ambulatorios, con datos recopilados entre 2000 y 2022.

Para asegurar la comparabilidad entre los grupos de tratamiento, el método principal empleado fue el emparejamiento por puntuación de propensión (propensity score matching) en una proporción de 1:1. El objetivo de este método es equilibrar las características basales observadas entre los iniciadores de IECA y ARA II, simulando la aleatorización de un ECA.

El hallazgo central del estudio es coherente en ambas cohortes analizadas: la iniciación de un tratamiento con IECA se asoció con mayores riesgos tanto de mortalidad por todas las causas como de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en comparación con la iniciación de un ARA II durante un seguimiento de cinco años.

Un HR de 1,13 para la mortalidad en la cohorte del UK Biobank indica que los pacientes que iniciaron tratamiento con un IECA tuvieron un riesgo un 13 % mayor de morir por cualquier causa durante el período de seguimiento en comparación con aquellos que iniciaron un ARA II. De manera similar, se observó un aumento del riesgo del 12 % en la cohorte CRDS.

La incidencia acumulada de mortalidad a 5 años en el grupo de IECA fue del 3,45 % en la cohorte comunitaria del Reino Unido, mientras que alcanzó un 16,49 % en la cohorte hospitalaria de China. A pesar de esta diferencia de casi cinco veces en el riesgo absoluto, la magnitud del riesgo relativo asociado al uso de IECA frente a ARA II fue casi idéntica en ambos grupos (HR de 1,13 y 1,12).

Históricamente, los metanálisis que comparan IECA y ARA II han arrojado resultados mixtos: algunos sugerían una ventaja para los IECA, otros no encontraban diferencias significativas en los resultados cardiovasculares y de mortalidad, y algunos favorecían a los ARA II por su mejor perfil de tolerabilidad. El presente estudio contrasta con esta ambigüedad al presentar un hallazgo claro y consistente a favor de los ARA II en dos poblaciones muy diferentes.

Las implicancias clínicas de estos hallazgos son significativas. Los resultados sugieren que, al momento de elegir un inhibidor del SRAA, los ARA II podrían ser la opción preferente sobre los IECA como agentes de primera línea para reducir el riesgo de mortalidad y eventos cardiovasculares mayores a largo plazo. Esta evidencia podría impulsar una reconsideración de las prácticas de prescripción actuales, que a menudo consideran a ambas clases como intercambiables.

Los autores concluyen que es necesario sopesar cuidadosamente la selección de los inhibidores del sistema renina-angiotensina, considerando tanto la eficacia como la seguridad, para optimizar el pronóstico de los pacientes.

Si bien los IECA seguirán teniendo un lugar en el arsenal terapéutico, especialmente en pacientes con perfiles clínicos específicos o que ya los toleran bien, este estudio proporciona una fuerte justificación para preferir un ARA II al iniciar el tratamiento en un paciente nuevo.

A pesar del emparejamiento por puntuación de propensión, existe la posibilidad de sesgos y limitaciones en este estudio, debidos a factores no medidos, como el historial detallado de tabaquismo o alcohol, o los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular. Además, la falta de adherencia, el cambio o la interrupción del tratamiento durante el seguimiento a largo plazo pueden complicar la interpretación de los efectos estimados. También las diferencias en los sistemas de salud, las prácticas clínicas y los períodos de recopilación de datos entre las cohortes del Reino Unido y China podrían introducir heterogeneidad.

El tratamiento con bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA II) se asocia con menores riesgos de mortalidad por todas las causas y de eventos cardiovasculares adversos mayores en comparación con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en dos grandes y diversas poblaciones del mundo real.

De cara al futuro, los autores proponen líneas de investigación para consolidar y expandir estos hallazgos. Destacan la importancia de futuras investigaciones para confirmar estos hallazgos en grupos demográficos más amplios y para identificar predictores fiables de la respuesta terapéutica a nivel individual. Esto permitiría avanzar hacia una medicina más personalizada en el tratamiento de la hipertensión.