Durante los últimos dos siglos, la atención médica y el descubrimiento científico han dependido de la comprensión interdisciplinaria de la medicina general. Cuando Sir William Osler reconoció a las plaquetas como elemento sanguíneo en 1874, utilizó las mismas ideas microscópicas que le permitieron describir las características morfopatológicas del cáncer de mama.
Cushing, Lister y Pasteur también hicieron revelaciones fundamentales que abarcaron múltiples entidades patológicas. A lo largo de los siguientes 150 años, un panorama médico que trascendía los órganos y los tipos de tejido corporal ha evolucionado y se ha expandido hacia ámbitos específicos, pero limitados de enfoques clínicos y de investigación.
Esta evolución de la especialización y la subespecialización ha sido una respuesta natural al considerable crecimiento del conocimiento clínico y de las ciencias básicas. Ha permitido la generación y amplificación de los datos científicos necesarios para la prestación eficaz de la atención en salud. Sin embargo, la continuada ramificación de las especialidades médicas hacia territorios aún más restringidos, podría tener un efecto perjudicial en el bienestar del paciente.
¿Cómo identificamos el punto crítico a partir del cual una subdivisión adicional genera más daño que bien?
Tanto en los ámbitos cognitivos como procedimentales de medicina, niveles incrementales de formación conducen a mejores resultados. Existen datos de varios estudios de cohorte retrospectivos que sugieren que la implicación temprana de los cardiólogos en el flujo de atención se asocia con mejores resultados en los pacientes con insuficiencia cardíaca e infarto de miocardio. Esto, probablemente, se deba en parte a un mayor cumplimiento de las recomendaciones basadas en la evidencia, con tasas más bajas de hospitalizaciones cardiovasculares en pacientes con insuficiencia cardíaca y tiempos de reperfusión más tempranos en el infarto de miocardio.
Además, los subespecialistas pueden desempeñar un papel fundamental en el establecimiento de sistemas y redes para mejorar la atención global al paciente. En cardiología preventiva, este fenómeno se reconoce de forma similar con tasas más altas de adherencia a las estatinas (y potencialmente menos eventos cardiovasculares) asociadas con la atención cardiológica.
Aunque estos resultados son intuitivos, los estudios presentaban numerosas limitaciones metodológicas. Aunque es necesario investigar más a fondo la interacción entre la especialidad médica y los resultados de la subespecialidad y del paciente, es probable que una mayor y más estrecha experiencia se asocie con una mejor atención clínica, aunque puede haber un "efecto techo" en esa relación. En otras palabras, la inversión y el conocimiento más específicos de nicho pueden no traducirse universalmente en resultados superiores, una condición que puede dar lugar a una sobreespecialización.
¿Qué es la sobreespecialización? ¿Ocurre a nivel de subespecialización o de subespecialización? ¿Se encuentra en niveles similares de subespecialización en varias ramas médicas? En los ámbitos quirúrgicos, donde la exposición intensiva a la anatomía y el dominio de las técnicas es fundamental, una tendencia a una mayor subespecialización casi siempre se asociará con mejores resultados. Sin embargo, en las ramas no intervencionistas de la medicina interna, donde los mecanismos fisiológicos se solapan y se comparten los factores de riesgo, una mayor restricción de la especialización a costa del conocimiento básico de la especialidad puede ser subóptima.
Por lo tanto, la sobreespecialización puede depender de la subespecialidad y definirse como una estratificación redundante de dominios médicos que potencialmente podría resultar en peores resultados clínicos, una experiencia menos favorable del paciente o mayores gastos sanitarios. En entornos sobreespecializados, la prestación de atención puede verse obstaculizada por tiempos de espera más largos, sobrepruebas y sobretratamiento.
Puede ocurrir cuando los pacientes con un subtipo de enfermedad son gestionados por una microcomunidad de expertos que pueden carecer de la flexibilidad cognitiva y la capacidad intelectual sinérgica de un grupo de médicos más numeroso y amplio. La sobreespecialización puede ser perjudicial, pero la respuesta no es subespecializarse, sino emparejar al paciente con el médico más adecuado, y si los diagnósticos son estándar y comunes, el médico menos especializado puede gestionarlos.
Un complemento importante es el enfoque en equipo, por el cual el médico de cabecera del paciente recluta a una variedad de expertos subespecializados que colaboran en la formulación de un plan de tratamiento. Ejemplos incluyen un cardiólogo con insuficiencia cardíaca y un hematólogo que interactúan para optimizar la atención de un paciente con amiloidosis sistémica con afectación cardíaca. Otro ejemplo sería un cardiólogo con experiencia en imageimágenes, un cirujano cardiotorácico y un experto en enfermedades infecciosas colaborando en el manejo de un paciente con endocarditis infecciosa.
¿Cómo evitamos la sobreespecialización y, en cambio, mejoramos la coordinación y la eficiencia de la atención? Primero, debemos reconocer que puede haber un límite a la utilidad añadida que conlleva un mayor grado de especialización médica. La naturaleza de la especialización y la subespecialización debe adaptarse a los retos clínicos en evolución. Por ejemplo, el campo de la diabetocardiología surgió en respuesta al aumento de la epidemia de diabetes y a la mejora de los criterios cardíacos con nuevos fármacos antidiabéticos. De manera similar, la disciplina en evolución de la cardiooncología se desarrolló a partir de la mayor supervivencia de pacientes oncológicos con resultados cardiovasculares adversos tardíos, además de la cardiotoxicidad de los agentes quimioterapéuticos más recientes.
El mensaje es que la subespecialización efectiva suele ser la ampliación de una especialidad, en lugar de su estrechamiento, que permite que se vuelva multidisciplinar y holística.
Lo que necesitamos son datos objetivos que nos informen sobre la calidad de nuestro nivel actual de subespecialización. Los estudios que analicen métricas validadas (por ejemplo, referencias de resultados clínicos, tasa de prescripción inadecuada y costes sanitarios) de generalistas y especialistas y los comparen con los de subespecialistas y subsubespecialistas, probablemente arrojarán luz sobre el nivel de especialización asociado al mayor grado de mejora clínica. Con estos estudios podríamos determinar que los subsubespecialistas (en una determinada subespecialidad) generan una atención más costosa y tienen resultados similares para los pacientes a los de médicos menos especializados. De hecho, hay pruebas que lo sugieren. Un análisis económico mostró que las zonas con una plantilla médica más especializada tienen un gasto sanitario más alto, pero tasas de mortalidad similares. Estos datos, aunque limitados, sugieren que mayores costes sanitarios no son sinónimos de mejor atención, y que la subespecialización no es una receta automática para obtener mejores resultados.
Si los estudios muestran que ciertos grupos de subespecialidades producen resultados comparables o inferiores a los de médicos menos especializados, puede que debamos reevaluar si la composición de especialistas y subespecialistas en nuestro sistema es óptima. Estudios que evalúen tendencias temporales en los puntos finales clínicos, comparando entornos médicos cada vez más subespecializados e, idealmente, una intervención aleatorizada que evalúe métricas de rendimiento clínico en grupos con más o menos subespecialistas, podrían exponer posibles errores corregibles de nuestra profesión. Basándonos en los resultados de esos estudios, quizá debamos plantearnos reducir nuestra cultura de subespecialización creciente. Alternativamente, si los estudios muestran que la subespecialización tiene una asociación continua y positiva con los resultados, quizá sea necesario fomentarla aún más.
Antes de profundizar en una profesión ya subespecializada, necesitamos datos sobre el impacto de la subespecialización en la prestación de atención. Comparar a más o menos médicos subespecializados podría ser un punto de partida y nos enseñará el verdadero valor de la subespecialización y hasta dónde debería llegar. Además, invertir en atención médica basada en equipos es esencial si queremos aprovechar el poder de la experiencia interespecializada en beneficio de todo el paciente.
Esta forma de gestión multidisciplinar, especialmente útil en pacientes con condiciones médicas complejas, es clave para mejorar los resultados y podría ayudar a determinar el grado ideal de especialización.