Lesões por pressão pós-operatória em adultos que fazem cirurgia sob anestesia geral

Lesões por pressão (PIs) após a cirurgia afetam milhares de pessoas em todo o mundo, reduzindo a saúde física e a qualidade de vida¹. O tratamento de PI é caro, um custo que poderia ser reduzido com as medidas preventivas adequadas^1,2.

Portanto, um aumento da conscientização na prevenção das PIs tem sido observado nos últimos 10 anos. O National Pressure Ulcer Advisory Panel NPUAP) define um PI como "uma lesão localizada na pele e/ou tecido subjacente geralmente sobre uma proeminência óssea, como resultado de pressão, ou pressão em combinação com corte"³.

O desenvolvimento da PI é um fenômeno complexo, em que fatores intrínsecos e extrínsecos são de importância³. O fator mais importante para o aumento do risco de desenvolvimento de PI é a mobilidade reduzida⁴. A PI pode ocorrer a qualquer momento quando o tecido é comprimido, e a compressão causa um colapso da pele e do tecido subjacente.

O risco de PI aumenta quando o peso corporal não é uniformemente distribuído em uma superfície de apoio, ou o tecido é mal perfundido³.

Várias áreas do corpo são as mais afetadas por PIs. Os locais mais comuns após a cirurgia são a área occipital do crânio, a escápula, os cotovelos, mas particularmente a área sacral e os calcanhares⁵ (Fig. 1). A gravidade das PIs varia, desde eritema na pele intacta até a destruição tecidual, envolvendo tecido subcutâneo, músculo e osso⁶.

Existem vários sistemas de classificação diferentes para avaliação de PIs. O NPUAP e o European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) publicaram um sistema de classificação conjunta que divide as PIs em quatro estágios: estágio I, eritema não branqueável; estágio II, perda parcial da espessura da pele; estágio III, perda total da espessura da pele; e estágio IV, perda total da espessura do tecido (Fig. 1)⁶.

FIGURA 1: a) Locais típicos de lesão de pressão em pacientes na posição supina; b) Estágios de lesão por pressão de acordo com o sistema de classificação dos National y European Pressure Ulcer Advisory Panels: estágio I, eritema não branqueável; estágio II, perda parcial da espessura da pele; estágio III, perda total da espessura da pele; e estágio IC, perda total da espessura do tecido

Para prevenir as PIs, os pacientes em risco devem ser identificados. A literatura publicada identificou mais de 100 potenciais fatores de risco para o desenvolvimento de PIs. Entre elas estão: imobilidade, hipotensão, sepse e diabetes mellitus^3,7.

Pacientes que fazem cirurgia sob anestesia geral correm o risco de desenvolver uma PI, pois ficam imóveis e incapazes de mudar a posição⁴. Portanto, as PIs atribuíveis aos procedimentos cirúrgicos não são incomuns⁸. Acredita-se que outros fatores perioperatórios aumentem o risco de desenvolver essas lesões, como posicionamento do paciente e vasopressores^9,10.

Várias ferramentas foram desenvolvidas para avaliar o risco de o paciente desenvolver uma PI. As mais comuns são a escala de Waterlow e a escala de Braden, ambas introduzidas na década de 1980. A escala de Waterlow¹¹ avalia seis fatores que contribuem para um aumento no risco de PI: constituição/peso para altura, tipo de pele, sexo/idade, continência, mobilidade e desnutrição.

Fatores de risco extras levados em consideração pela escala são desnutrição tecidual, déficit neurológico e cirurgia/trauma grave. Uma pontuação alta de Waterlow indica um risco maior de PI. A escala de Braden⁹ avalia o risco de colapso da pele em seis domínios: percepção sensorial, umidade, atividade, mobilidade, nutrição e atrito/corte.

Uma baixa pontuação de Braden indica um risco maior de PI. Hoje, a escala de Braden é a ferramenta mais utilizada em todo o mundo, com exceção do Reino Unido, onde a escala de Waterlow é frequentemente preferida. Nenhuma das escalas foi projetada para um grupo específico de pacientes⁹

Vários estudos investigaram a precisão dessas escalas. Uma metanálise recente¹⁰ concluiu que a escala de Braden tinha baixa validade preditiva para avaliar o risco de PI em pacientes cirúrgicos e não pode ser usada isoladamente nesses pacientes. A validade e confiabilidade da escala de Waterlow também foram investigadas em um estudo recente¹²

A conclusão foi que, devido às limitações da escala, ela não deve ser utilizada isoladamente, sem avaliação clínica. Uma metanálise recente¹³ investigou a validade preditiva dessas escalas. Nenhuma conclusão definitiva pode tirada devido ao grande grau de heterogeneidade entre os estudos incluídos. Nenhuma ferramenta específica ainda foi desenvolvida para avaliar o risco de desenvolver PI após a cirurgia.

Esta revisão sistemática e metanálise teve como objetivo resumir os dados atualmente publicados sobre fatores de risco perioperatórios para o desenvolvimento de PIs pós-operatórias em pacientes adultos que serão operados sob anestesia geral.

O protocolo de revisão foi registrado no banco de dados PROSPERO antes de iniciar este estudo. (CRD4201911877; https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/)¹⁴. Foi realizada uma pesquisa bibliográfica com base nas diretrizes do PRISMA¹⁵

> Critérios de elegibilidade

Estudos sobre possíveis fatores de risco para PI pós-operatória em pacientes cirúrgicos adultos operados sob anestesia geral foram avaliados para inclusão. Os resultados de interesse foram todas as variáveis perioperatórias relatadas em relação à PI pós-operatória subsequente. A fase perioperatória foi definida pela duração da internação para cirurgia, incluindo admissão na enfermaria, anestesia, cirurgia e recuperação.

> Fontes de informação e seleção de estudos

Foram pesquisados os seguintes bancos de dados para artigos: MEDLINE, CINAHL, Embase e a Biblioteca Cochrane. Todas as buscas foram realizadas por dois autores em 6 de junho de 2019, com o auxílio de um bibliotecário de pesquisa.

Os termos de pesquisa utilizados foram: “úlcera de pressão” ou “úlcera de decúbito” ou “escara” e “cirurgia” ou “procedimentos operativos” ou “procedimentos cirúrgicos” e “fatores de risco”. Foram explorados termos de Medical Subject Heading (MeSH), títulos e subtítulos de assuntos para cada termo de pesquisa.

Uma pesquisa de texto livre também foi realizada usando os mesmos termos de pesquisa. Todos os graus de PI, todos os tipos de campo cirúrgico e todos os potenciais fatores de risco foram elegíveis para inclusão. Apenas estudos comparativos eram elegíveis.

A busca limitou-se à publicações nos últimos 15 anos e a publicações em inglês. As estratégias de pesquisa específicas e o número de acessos podem ser encontrados no Apêndice S1 (informações de apoio). Também foram exploradas listas de referência de estudos identificados e revisões publicadas anteriormente.

A seleção e avaliação dos artigos foram feitas usando o software Covidence (https://www.covidence.org). Duplicações foram removidos e as referências foram triadas por título, abstrato e texto completo. Todas as etapas foram realizadas por cada autor individualmente. Quaisquer divergências foram resolvidas por consenso. Quando o texto completo de um estudo não estava disponível, o autor correspondente foi contatado para acesso.

> Coleta de dados

Os dados foram extraídos utilizando um formulário desenhado pelos autores. A extração foi realizada individualmente por dois autores e, em seguida, cruzadas para precisão. As variáveis procuradas foram: título, país/ano, tipo de estudo, tipo de cirurgia, objetivo, número de pacientes com PI, número de controles, fatores associados ao desenvolvimento de PI, fatores não comprovadamente associados ao desenvolvimento de PI, posicionamento do paciente e superfície da mesa de operação.

> Análise dos resultados

Foi realizada uma revisão sistemática para identificar variáveis para inclusão nas metanálises. As variáveis foram resumidas se relatadas por pelo menos quatro estudos. Todas as variáveis relatadas por pelo menos três artigos, com medidas de resultado comparável, foram submetidas à análise.

As análises foram feitas com a ajuda de um bioestatístico usando a RevMan versão 5.3 (Cochrane Collaboration, Nordic Cochrane Centre, Copenhague, Dinamarca). A metanálise foi utilizada quando três ou mais estudos relataram uma variável específica.

O método de variância inversa foi usado para calcular os resultados de dados contínuos, e o método de Mantel-Haenszel para dados dicotômicos. Os resultados das metanálises são apresentados como diferença média (MD) ponderada para dados contínuos e razão de risco (RR) para dados dicotômicos.

A heterogeneidade foi medida utilizando-se os valores I², t², y c². Se a heterogeneidade foi considerada baixa, um modelo de efeito fixo foi aplicado; caso contrário, um modelo de efeitos aleatórios foi usado. O valor I² descreve a porcentagem de variação total entre os estudos que se deve à heterogeneidade e não ao acaso.

Um valor de 0 por cento indica nenhuma variação entre os estudos e 100% indica variação máxima¹⁶.

Um valor de t² foi calculado para metanálise investigando as diferenças nos meios usando o método de efeitos aleatórios. t² investiga a variância entre estudos e é útil para comparação da heterogeneidade, mas os valores dependem do tamanho do efeito do tratamento¹⁶.

A estimativa de c² também é um idicador de possível heterogeneidade; um alto valor c² em relação aos seus graus de liberdade indica heterogeneidade¹⁶. Não foram utilizados valores de limiares específicos, uma vez que a avaliação da heterogeneidade foi uma avaliação de todas as variáveis calculadas. Para todos os testes de hipóteses, P < 0,050 foi considerado para indicar estatística significância estatística.

> Avaliação da qualidade

A qualidade dos estudos foi revisada por dois autores individualmente, utilizando duas versões diferentes da Newcastle-Ottawa Scale (NOS)¹⁷, dependendo do tipo de estudo que está sendo avaliado. As versões utilizadas foram as de estudos de coorte e para estudos de controle de caso. As divergências foram resolvidas por consenso.

A escala avalia três categorias principais: seleção de coortes (casos e controles), comparabilidade das coortes (casos e controles) e exposição/desfecho. Várias subcategorias também foram avaliadas. Foram atribuídos pontos para as categorias avaliadas. A pontuação NOS total varia de 0 (grau mais baixo) a 9 (grau mais alto). Estudos com pontuações acima da mediana (acima de 5) foram classificados como estudos de alta qualidade¹⁸.

> Seleção de estudos

A pesquisa no banco de dados identificou 1454 citações. Após a remoção das duplicatas e triagem, 14 estudos^{19 – 32} cumpriram os critérios de inclusão.

Quarenta e quatro estudos foram excluídos com base na avaliação de texto integral: 20 tinham o desenho errado do estudo (principalmente estudos não comparativos), 16 tinham a população errada de pacientes, como uma mistura de adultos e crianças, e oito estudos foram excluídos por terem os desfechos errados, ou por outras razões.

> Características dos estudos e avaliação da qualidade

Os 14 estudos^{19 – 32} incluíram um total de 1903 novos casos de PI. Foram incluídos sete estudos prospectivos de coorte, três estudos retrospectivos de coorte e quatro estudos retrospectivos de caso-controle.

Apenas um estudo²⁵ relatou PIs que se desenvolveram em um local anatômico específico: os calcanhares. O acompanhamento variou de horas até 143 dias após a cirurgia.

Sete artigos^{19 – 21,22,24,28,30} não especificaram a duração do acompanhamento. Apenas seis estudos^{20,21,26,27,29,32} relataram como o paciente foi posicionado durante a cirurgia. Nenhum estudo especificou o tipo de colchão usado durante a cirurgia.

Os resultados da avaliação da qualidade dos estudos estão disponíveis na Tabela S1 (informações de apoio). Todos os estudos pontuaram acima do valor médio e foram classificados como de alta qualidade. Seis estudos^{19 – 22,24,26} não especificaram a ausência de PIs antes da operação. Dois estudos^24,27 não relataram sobre a comparabilidade dos grupos de pacientes. Quatro estudos^22,26,29,30 não informaram sobre a completude dos dados e qualquer perda de acompanhamento.

> Resultados da metanálise

A revisão sistemática identificou dez variáveis elegíveis para a metanálise: idade, sexo, diabetes, concentração de albumina sérica, nível de hemoglobina, doença cardiovascular, doença respiratória, uso de vasopressores, duração da cirurgia e uso de esteroides.

Todos os estudos contribuíram para as metanálises, exceto a de Fred e colegas²⁴, que não relatou variáveis ou tipos de dados elegíveis para inclusão em qualquer metanálise. Para realizar a metanálise sobre a duração da operação, os dados disponíveis foram recalculados utilizando-se o método de Hozo e colegas de trabalho³³.

Dos dez fatores de risco analisados, cinco demonstraram significância estatística.

Para variáveis contínuas, houve associação significativa entre desenvolvimento de PI e maior duração da cirurgia, com diferença média (MD) de 69,81 (IC 95% 2,36 a 137,26) min (P = 0,04). Níveis mais baixos de hemoglobina também foram associados ao aumento do risco de PI: MD −7,94 (−13⋅12 a −2,76) g/l (P = 0,003).

Em relação aos dados categóricos, várias comorbidades foram significativamente associadas ao desenvolvimento de PI. Estes eram diabetes (RR 1,49, 95% i.c. 1,29 a 1,71; P < 0,001), doenças cardiovasculares (RR 2,24, 1,56 a 3,22; P < 0,001) e doença respiratória (RR 3,28, 1,89 a 5,71; P < 0,001).

As metanálises não detectaram associação significativa com os demais fatores investigados.

Esta revisão sistemática e metanálise buscou identificar fatores associados ao risco de PI em pacientes cirúrgicos. Os seguintes fatores na metanálise estavam significativamente associados à PI: doença cardiovascular, doença respiratória, diabetes mellitus, baixo nível de hemoglobina e maior duração da cirurgia.

Os métodos de prevenção de PI variam entre hospitais e países. A maioria dos hospitais utiliza versões das recomendações publicadas pelo NPUAP e EPUAP, que são gerais em design e não levam em consideração o caráter dos pacientes individuais. O foco principal é nos colchões da mesa de cirurgia e auxiliares de suporte, como travesseiros. Movimentar os pacientes durante a cirurgia e regular de sua temperatura também são discutidos.

Há pouca pesquisa investigando sobre o grau em que os dispositivos de posicionamento utilizados na sala de cirurgia influenciam o desenvolvimento de PI, em comparação com fatores de risco individuais entre os pacientes submetidos à cirurgia. Pouco mudou nas últimas décadas; os colchões usados nas salas de cirurgia são na maioria os mesmos, a definição de PI é a mesma e as escalas utilizadas para medir o risco de PI são as mesmas.

Estudos recentes^10,12 que avaliam a confiabilidade e validade das escalas de Braden e de Waterlow para pacientes cirúrgicos concluíram que são falhos. Uma nova ferramenta de avaliação de risco de PI é necessária para pacientes cirúrgicos.

A qualidade dos estudos anteriores sobre PIs tem sido geralmente baixa, e as evidências para a eficácia de colchões e travesseiros de apoio são escassas. Embora todos os artigos publicados nos últimos 15 anos tenham sido incluídos, um número relativamente pequeno foi elegível para inclusão nesta revisão.

Uma melhor compreensão dos fatores de risco para PI é essencial pois pode permitir a estratificação dos pacientes antes da cirurgia, e prevenção direcionada. Aqui, foi uma surpresa descobrir que o sexo não estava associado ao desenvolvimento da PI, pois uma metanálise anterior³⁴ relatou isso. Um grande número de estudos foi incluído na atual metanálise do sexo, e é improvável que um aumento do risco possa ter sido perdido.

Esperava-se também que o nível de albumina sérica estivesse associado ao desenvolvimento de PI como um indicador de mau estado nutricional, o que pode afetar a cicatrização³⁵. Apenas três estudos relatados sobre albumina sérica; realizar uma metanálise em números tão pequenos tem limitações, e este resultado deve ser interpretado com cautela.

A principal limitação desta revisão foi a heterogeneidade dos artigos incluídos. A população variou tanto no tipo de cirurgia quanto na urgência (aguda/eletiva). Os artigos variaram em seus relatos, pois nem todos os estudos incluíram todas as etapas de PI.

Inúmeros fatores de risco foram relatados, mas relativamente poucas metanálises puderam ser feitas. Isso foi porque poucos artigos relataram a mesma variável ou porque as variáveis foram relatadas de forma diferente (dados categóricos versus contínuos).

Outras questões com os artigos incluídos foram a possibilidade da PI estar presente antes da cirurgia, falta de dados, tempo de acompanhamento e desenho geral do estudo.

A PI após a cirurgia é geralmente evitável, e pelo menos parcialmente previsível. Pacientes submetidos à anestesia geral que têm a doenças cardiovasculares, doenças respiratórias, diabetes, baixo nível de hemoglobina ou maior duração esperada da cirurgia estão em risco particular.

Deve ser possível desenvolver ferramentas de pontuação de risco mais sofisticadas para permitir que pacientes de alto risco recebam melhores medidas preventivas. Esta pesquisa também deve estimular mais foco nas próprias medidas preventivas, para oferecer uma proteção ideal aos pacientes de alto risco durante a cirurgia.

Comentário e resumo objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi