| Introdução |
Um terço de todas as queixas musculoesqueléticas em consultórios de atenção primária é devido a dores nos joelhos.1 Mais de 60 milhões de crianças com idades entre 6 e 18 anos participam de esportes organizados todos os anos nos Estados Unidos.2
Paralelamente a esse nível de participação, uma série de lesões esportivas são observadas, sendo o joelho uma das articulações mais comumente lesadas: até 54% dos jovens atletas apresentam dores nos joelhos anualmente.3
Estima-se que 2,5 milhões de lesões no joelho relacionadas a esportes ocorrem em adolescentes a cada ano, e 60% das cirurgias relacionadas a esportes em atletas do ensino médio envolvem o joelho.4-6 Certos esportes são considerados de alto risco, com futebol, futebol e basquete sendo responsáveis por a maior proporção de lesões no joelho em esportes nos EUA.7
Estudos com atletas do ensino médio descobriram que meninas adolescentes têm um risco significativamente maior de lesões graves no joelho em comparação com os meninos.7
Lesões no joelho podem ser divididas em 2 categorias básicas: aquelas secundárias a eventos traumáticos agudos e aquelas causadas por microtrauma cumulativo e repetitivo, chamadas de lesões por uso excessivo.
A história apresentada geralmente orienta o médico a determinar se o paciente tem uma lesão aguda ou por uso excessivo. Embora muitas lesões agudas no joelho em crianças e adolescentes sejam contusões e lacerações frequentemente autolimitadas, várias condições requerem identificação para tratá-las adequadamente e alcançar os resultados ideais.7
O artigo teve como objetivo revisar o diagnóstico e o tratamento das lesões agudas do joelho em crianças e adolescentes, com atenção especial às condições específicas que requerem a atenção do pediatra responsável.
| Considerações gerais |
No cenário de trauma agudo no joelho, existem algumas chaves para o exame físico. O joelho deve ser inspecionado quanto a deformidade óssea óbvia ou abrasão da pele. A presença de derrame no joelho é um dos achados físicos mais importantes.
Um derrame no joelho representa hemartrose e é claramente diferente de um simples edema de partes moles.
No trauma agudo, derrames no joelho são uma indicação de lesão grave provável, incluindo fratura, ruptura do menisco, ruptura do ligamento ou luxuação da articulação.
Até 70% dos pacientes de 9 a 14 anos com derrame traumático tiveram uma lesão intra-articular grave, com as 3 lesões mais comuns sendo luxação lateral da patela, rupturas do ligamento cruzado anterior (LCA) e fratura.8
Portanto, um derrame traumático agudo é uma indicação para radiografia e possivelmente imagens avançadas. O clínico deve lembrar que até 56% dos pacientes que apresentam derrame traumático podem não ter uma lesão visível nas radiografias simples, e imagens mais avançadas podem ser indicadas.8
O médico deve avaliar o status do suporte de peso e examinar o andar sempre que possível. Se o paciente não conseguir suportar peso, é importante garantir que, enquanto estiver em decúbito dorsal, ele possa levantar a perna estendida, demonstrar a capacidade de levantar ativamente a perna estendida da mesa descarta que o paciente tenha interrompido seu mecanismo extensor.
Um exame neurovascular completo da perna distal ao joelho também deve ser realizado, porque a função nervosa deficiente ou a falta de pulsos palpáveis devem levantar preocupações em relação à neuropatia traumática ou síndrome compartimental aguda, que justificam o bypass ortopédico.
| Lesões específicas |
A definição das características, os critérios diagnósticos e o tratamento de cada lesão estão detalhados na Tabela 1. A familiaridade com a anatomia básica e a correlação clínica com o exame físico são essenciais para avaliar as lesões patelares pediátricas agudas.
• Fraturas femorais distais
Crianças com imaturidade esquelética são propensas a lesões físicas traumáticas secundárias à diminuição da força de tração da cartilagem de crescimento em comparação com os ligamentos. A cartilagem de crescimento mecanicamente vulnerável se separará da epífise antes da ruptura do ligamento adjacente.7
Essas lesões costumam ocorrer com um mecanismo de hiperextensão e são comumente classificadas no sistema de classificação de Salter-Harris (SH, Tabela 2).12 Uma vez que a cartilagem de crescimento é fechada, a resistência à tração do osso ultrapassará a dos ligamentos, tornando o adolescente mais velho mais vulnerável a um padrão adulto de lesão por entorse.
O fêmur distal é importante para o crescimento esquelético longitudinal, contribuindo com até 70% do comprimento do fêmur e 40% do membro total.9,11 As fraturas da cartilagem de crescimento femoral distal representam apenas 1% de todas as fraturas da medula óssea pediátrica, mas o risco de parada do crescimento com essas lesões é substancial, com estimativas variando entre 40% e 52% .9,10
Até 22% de todos os pacientes com fraturas epifisárias femorais distais podem desenvolver uma discrepância no comprimento dos membros de mais de 1,5 cm.
Uma meta-análise que avaliou 564 fraturas constatou que a taxa de interrupção do crescimento aumentou de acordo com a gravidade da lesão da seguinte forma: 36% nas fraturas SH-I, 58% nas fraturas SH-II, 49% nas fraturas SH-III e 64% em fraturas SH-IV. Com fraturas deslocadas, a probabilidade de parada do crescimento aumentou 4 vezes em comparação com uma fratura não deslocada; 65% das fraturas deslocadas causaram distúrbios de crescimento.9
Uma atenção especial deve ser dada ao reconhecimento de uma fratura SH-I oculta do fêmur distal porque, na ausência de deslocamento, as radiografias simples iniciais podem não ser diagnósticas.8,10,11
Um alto grau de suspeita deve ser usado quando um derrame é encontrado no exame e o paciente não consegue andar, apesar dos achados radiográficos negativos. Os médicos podem querer realizar radiografias em série ou obter imagens de ressonância magnética (MRI) para estabelecer o diagnóstico quando houver achados radiográficos negativos ou duvidosos na radiografia simples.8,11
Alguns ortopedistas renunciam à ressonância magnética e tratam a lesão suspeita empiricamente com gesso e evitando sustentação de peso.
Além da parada do crescimento, as fraturas SH do fêmur distal podem resultar em deformidade angular, rigidez do joelho, artrite pós-traumática e comprometimento neurovascular envolvendo a artéria poplítea e o nervo fibular associado à hiperextensão e angulação em varo.10-12
A deformidade angular ocorre quando uma área da placa de crescimento é lesada e o crescimento para ou diminui em comparação com a área não lesada. Esse desequilíbrio de crescimento faz com que o crescimento ósseo forme um ângulo anormal, geralmente descrito como valgo, varo, procurvatum ou recurvatum, que pode causar deficiência significativa.
As fraturas de Salter-Harris são frequentemente monitoradas por 6 a 12 meses para tentar detectar o desenvolvimento de complicações, incluindo parada de crescimento e deformidade angular. A ressonância magnética é a ferramenta mais sensível para detectar o desenvolvimento inicial de uma formação de fisária se houver suspeita de interrupção do crescimento.12
• Fraturas proximais da tíbia
As fraturas epifisárias da tíbia proximal são 3 vezes menos frequentes que as fraturas da epífise distal do fêmur.11,12 Essas fraturas podem ocorrer com lesão de hiperextensão e também são classificadas de acordo com o sistema SH, sendo as fraturas do tipo II, III e IV mais comuns.11,12 Essas lesões podem colocar em risco a artéria poplítea e as estruturas neurovasculares, portanto, deve-se ter cuidado para garantir que o estado neurovascular está intacto com um exame físico adequado.11,12
Como a deformidade angular e a discrepância no comprimento da perna também são complicações comuns, como visto com as fraturas do fêmur discutidas acima, as fraturas da tíbia devem ser acompanhadas por 6 a 12 meses.12
• Lesão no mecanismo extensor do joelho
Sem um mecanismo extensor de joelho intacto, as atividades normais que incluem caminhar e ficar em pé serão difíceis, senão impossíveis. Os componentes desse mecanismo incluem a patela, o tubérculo tibial, os músculos quadríceps, o tendão do quadríceps e o tendão patelar.
No jovem esqueleticamente imaturo, também existem centros de ossificação não fundidos e processos que podem ter falha mecânica secundária a forças de tração geradas ao redor da articulação do joelho no momento da lesão.13 Lesões do mecanismo extensor incluem fraturas do manguito. Da patela, avulsão do tubérculo tibial lesões e luxações patelares.
• Fraturas do manguito da patela
A patela é o maior osso sesamoide do corpo, com o objetivo principal de atuar como um braço de alavanca anatômico para aumentar a vantagem mecânica da tração do quadríceps.
A fratura do manguito patelar só pode ocorrer em pacientes com esqueleto imaturo e é causada pela rápida contração muscular do quadríceps, resultando em uma "manga" periosteal, que é arrancada da patela pelo tendão patelar.
Fraturas patelares em geral são raras, com menos de 1% a 2% ocorrendo em pacientes com esqueleto imaturo. As fraturas do manguito da patela são responsáveis por 57% a 72% das fraturas nessa faixa etária.13,14
A lesão passa facilmente despercebida na radiografia se um fragmento ósseo não avulso com o pedaço radiotransparente de cartilagem articular. Uma patela unilateral alta pode ser uma indicação desta lesão.12-14 O diagnóstico requer um alto índice de suspeita e pode ser baseado no mecanismo de lesão, na presença de derrame e na alteração do mecanismo extensor no teste de elevação da perna reta.12-14 A ressonância magnética é o exame de escolha quando há suspeita de lesão apesar da radiografia normal exame.13,14
• Fraturas por avulsão do tubérculo tibial
O tubérculo tibial se desenvolve a partir de um centro de ossificação secundário que está sob tração. À medida que o processo tibial (que forma a epífise proximal da tíbia) se fecha, essa tuberosidade é particularmente vulnerável à avulsão da forte contração do quadríceps.13,15,16
Essas lesões devem ser diferenciadas da doença de Osgood-Schlatter ou apofisite do tubérculo tibial por meio de história e exame físico cuidadosos. Fraturas por avulsão do tubérculo tibial são raras, mas podem resultar em morbidade significativa: uma complicação importante em até 10% dessas lesões é a síndrome compartimental aguda que requer fasciotomia de emergência.15,16 A falha ou atraso no diagnóstico pode resultar em deficiência significativa.12, 14
• Luxação patelar
A luxação da patela é quase sempre lateral e o paciente tipicamente apresenta incapacidade imediata e às vezes com um grande derrame.12,20 O grande derrame é frequentemente devido a uma fratura osteocondral da patela resultante da luxação. O fragmento osteocondral aparecerá na ressonância magnética, mas geralmente não é visto em radiografias simples.
A presença de fragmento osteocondral é indicação de encaminhamento ao cirurgião ortopédico. As rupturas do ligamento cruzado anterior (LCA) também costumam se manifestar com efusão e podem ter uma apresentação semelhante a uma luxação patelar. Deve-se ter cuidado ao descartar uma ruptura do LCA com exame físico ou ressonância magnética.21
A luxação patelar pode ser espontânea e secundária a trauma direto, com certas condições subjacentes (por exemplo, displasia troclear, patela alta, frouxidão ligamentar) que predispõem o indivíduo à lesão.12,20
Após uma luxação inicial, 7% a 71% dos pacientes podem continuar a experimentar mais eventos de instabilidade com dor contínua na parte anterior do joelho. A instabilidade recorrente que não responde ao tratamento conservador que consiste em aparelhos, fisioterapia e modificação da atividade pode exigir estabilização cirúrgica.20,21
• Ligamento cruzado anterior
A lesão do LCA é a ruptura ligamentar mais comum em jovens atletas, ocorrendo em até 5,5 por 100.000 exposições para atletas do ensino médio e 15 por 100.000 exposições para atletas universitários.12,18,22
Quase um quarto de milhão de lesões LCA ocorrem anualmente entre todas as idades nos Estados Unidos e Canadá, e de 1994 a 2006, os procedimentos de LCA aumentaram 924% em pacientes com idade inferior a 15 anos.23,34 Esses números representam um aumento sem precedentes em lesões com morbidade aguda e crônica.
Historicamente, devido a preocupações com a lesão da cartilagem de crescimento femoral distal ou tibial proximal, os pacientes com esqueleto imaturo não eram submetidos à cirurgia até a maturidade esquelética.
Este padrão de prática persiste em alguns centros, apesar das novas técnicas de preservação da cartilagem de crescimento para reconstrução do LCA. O atraso no tratamento cirúrgico contribui para o abandono dos esportes e a instabilidade contínua pode levar a lesões progressivas do menisco e da cartilagem, resultando em osteoartrite.22,23
O tratamento conservador pode ser uma opção de tratamento alternativa se o paciente e sua família estiverem dispostos a restringir a atividade do paciente.22 No entanto, a reconstrução cirúrgica é o critério de tratamento padrão, com a literatura recente apoiando a cirurgia precoce do joelho com LCA deficiente, e as técnicas alcançam 90% de sucesso na restauração da estabilidade do joelho e no retorno aos níveis de jogo anteriores à lesão.22,23
Lesões meniscais e condrais concomitantes são comuns nas lesões do LCA. A ruptura do menisco lateral parece ser mais comum do que as rupturas do menisco medial no contexto de uma lesão do LCA.23,32 O aprimoramento funcional pós-operatório após a reconstrução do LCA não mostrou melhorar o desempenho e faltam dados sobre se os aparelhos ortopédicos evitam a nova lesão.
Lesões do LCA são um tipo de lesão aguda para a qual a prevenção desempenha um papel importante. É importante notar que, apesar dos avanços na técnica, a reconstrução cirúrgica do LCA não altera de forma significativa a história natural da lesão, que pode levar à osteoartrite precoce do joelho.35
O tratamento ideal para essa lesão, portanto, seria a prevenção. Há evidências abundantes de que programas de treinamento neuromuscular podem desempenhar um papel eficaz na redução do risco de lesões do LCA, o que pode ajudar jovens atletas em risco.36
• Lesões por avulsão da coluna tibial
Uma lesão relacionada à ruptura do LCA no paciente com esqueleto imaturo é a fratura por avulsão da coluna tibial, na qual o LCA permanece intacto, mas avulsiona sua fixação à coluna tibial, uma estrutura mais fraca do que o LCA na juventude.
A espinha tibial também é conhecida como eminência tibial. São lesões raras, representando entre 2% e 5% das lesões do joelho em crianças e adolescentes, com uma incidência de 3 por 100.000 por ano.18
Embora raro, o não reconhecimento dessa lesão com o tratamento tardio pode ter um efeito devastador na saúde de um jovem atleta ao retornar ao esporte.18
Fraturas da coluna tibial com deslocamento mínimo podem ser tratadas com gesso por 6 semanas, no entanto, as fraturas desviadas requerem redução aberta ou artroscópica e fixação.12,18 A consulta ortopédica é indicada para essas lesões.12,18
• Lesão do ligamento cruzado posterior
O ligamento cruzado posterior (LCP) fornece contenção primária para a translação tibial posterior e atua como uma restrição secundária à rotação externa da tíbia.24-26 A lesão do LCP pode tipicamente ser suspeitada após uma queda ou golpe anterior com o joelho hiperflexionado. A lesão do LCP geralmente se apresenta com sintomas mais leves do que a lesão do LCA. As rupturas do LCP geralmente apresentam um pequeno derrame, instabilidade leve e mesmo nenhum trauma significativo lembrado.24-26
Há algum debate sobre o tratamento ideal da ruptura do LCP, mas a maioria dos pacientes pode esperar bons resultados funcionais, mesmo em esportes de alto nível com tratamento não operatório.24-26
• Lesão do ligamento colateral
O ligamento colateral medial (LCM) é o ligamento colateral mais comumente lesado, e o ligamento colateral lateral (LCL) raramente é lesado de forma isolada.27 Lesão no LCM pode resultar de uma força de valgo aplicada ao joelho, como em uma criança executa um tackle ou deslizamento.
Pacientes esqueleticamente imaturos tendem a sofrer lesões físicas, enquanto pacientes esqueleticamente mais maduros sofrem uma lesão ligamentar verdadeira.12 Lesões LCM costumam ocorrer concomitantemente com uma lesão do LCA, e o médico deve ter um alto grau de suspeita para essa combinação se houver um derramamento.27
O tratamento geralmente é conservador para a lesão isolada do LCM, com cirurgia reservada para a instabilidade residual do LCM, tipicamente relacionada a uma ruptura ligamentar de grau 3 ou avulsão tibial completa do LCM superficial e profundo.27,37
O LCL raramente é lesado de forma isolada, devido ao mecanismo incomum de lesão (força anteromedial direta da haste no joelho). O LCL geralmente causa lesão em outras estruturas do joelho, incluindo o canto posterolateral (LCP). O LCP consiste em uma variedade de estruturas, incluindo a banda iliotibial, o tendão do bíceps femoral e o músculo e tendão poplíteos.
O LCP é importante para a estabilidade rotacional do joelho. Ao considerar uma lesão no LCL, o médico deve descartar uma lesão no LCP, o que geralmente é uma indicação de cirurgia.27 Uma lesão isolada no LCL é tratada como uma lesão no LCM.
• Lesão meniscal
As rupturas meniscais em crianças geralmente ocorrem ao mesmo tempo que a lesão do LCA e são mais comuns no menisco lateral.
As rupturas meniscais isoladas em crianças menores de 18 anos são relativamente raras, mas, quando presentes, são mais frequentemente localizadas no menisco medial do que lateral.29,32
Uma variante anatômica não incomum do menisco lateral é o menisco discoide, que é particularmente sujeito a sintomas e lacerações. Lesões do menisco discóide são mais comuns em crianças menores de 10 anos.12,30 Crianças com ruptura do menisco discoide geralmente apresentam dor ou bloqueio do joelho.30
A lesão do menisco pode ser vista na ressonância magnética, mas não em radiografias simples, e o médico deve suspeitar dessa lesão se a criança apresentar uma lesão por torção incapacitada e derrame.29,30
Se a patologia meniscal for demonstrada na ressonância magnética, é importante distinguir um sinal patológico de um sinal vascular fisiológico. A consulta com um cirurgião ortopédico pediátrico ou radiologista musculoesquelético pediátrico deve ser considerada, pois a rotura meniscal só é identificada no paciente imaturo quando há um sinal linear que se estende de uma superfície articular à outra.29,30
Pequenas rupturas meniscais não deslocadas são ocasionalmente tratadas de maneira não cirúrgica em alguns centros, mas a maioria das rupturas requer tratamento cirúrgico, envolvendo reparo parcial ou menisectomia do tecido lesado.29,38 O reparo é preferível sempre que possível, porque mantém a mecânica normal da articulação e a proteção da cartilagem.
Em crianças, as porções externas dos meniscos são bem vascularizadas, com melhor prognóstico com tratamento concomitante. As rupturas verticais longitudinais nos dois terços externos do menisco respondem bem ao reparo cirúrgico, em oposição às rupturas no terço central, onde a menisectomia parcial será mais comum.29,30
Um menisco discoide sem ruptura não requer cirurgia, enquanto uma ruptura do menisco discoide é uma indicação para menisectomia parcial.30
| Resumo |
Lesões agudas no joelho são comuns em crianças e adolescentes. A revisão narrativa pode ajudar o pediatra responsável a formular um diagnóstico diferencial ao lidar com um paciente jovem com lesão patelar aguda.
A revisão da anatomia básica do joelho pediátrico e a história e exame físico discutidos na revisão são os componentes principais da avaliação e guiarão o pediatra na tomada de decisões apropriadas com relação a imagens, tratamento e possível derivação.
Tabela 1. Lesões agudas no joelho
| Diagnóstico | Características | História e descobertas | Ferramentas diagnósticas | Tratamento |
| Fratura femoral distal | 1% das taxas pediátricas. Risco de comprometimento do crescimento em 40% -52%. | Hiperextensão ou estresse em valgo. Sensibilidade no fêmur distal com edema/ derrame, e incapacidade de suportar peso. | Radiografia negativa em 56%. Os achados podem ser sutis se ele estiver minimamente deslocado ou mostrar leve alargamento da cartilagem de crescimento. A RM confirma se a radiografia for normal. |
Encaminhamento a ortopedia. |
| Fratura tibial proximal | 3% das fraturas fisárias nas extremidades inferiores. Incidência reduzida devido a inserções metafisárias do ligamento colateral e tendões na tíbia. | A força de hiperextenssão ou a força em valgo resulta na angulação posterior do vértice na metáfise. Derrame doloroso e tenso. Estado neurovascular imperativo devido a uma possível lesão da vasculatura poplítea com deslocamento metafisário. | Os achados radiográficos podem ser sutis em correção fisária minimamente deslocada com leve alargamento da cartilagem de crescimento. A RM deve ser feita se a radiografia for normal. | Encaminhamento ortopédico. Tratamento com gesso na perna por 4-6 semanas. SH-I, SH-II: redução fechada e imobilização. SH-III, SH-IV: redução fechada e haste percutâneo ou redução aberta e fixação com parafuso. |
| Fratura do manguito da patela | Mais prevalente em crianças/adolescentes próximos à maturidade esquelética. Os efeitos transversais da patela ocorrem mais em adolescentes esqueleticamente maduros. Incidência máxima de 12,7 anos e mais comum em homens em uma proporção de 3: 1 | A forte contração do quadríceps contra o joelho fletido resulta na avulsão da manga da cartilagem não ossificada da patela superior ou inferior, sem visualização do fragmento ósseo. Dor, derrame, mecanismo extensor prejudicado com elevação da perna reta. Possível espaço palpável nos pólos da patela. | A radiografia pode não detectar a lesão se o fragmento ósseo não for avulsionado com um pedaço radiotransparente de cartilagem articular. Procure evidências radiográficas de patela alta. A ressonância magnética geralmente é necessária para o diagnóstico. | Fixações verticais, transversais ou cominuídas não deslocadas com incongruência <2 mm na superfície articular tratada com imobilização gessada de perna longa por 4-6 semanas. Dx do manguito patelar não deslocado por ressonância magnética tratada com imobilização com gesso de perna longa por 4-6 semanas. A correção deslocada requer redução aberta e fixação interna. |
| Fraturas por avulsão do tubérculo da tíbia | Alta incidência em homens jovens; 9-12 anos. | MDI= Quadríceps contraído agressivamente ao saltar ou contra um pé estacionário, como na aterrissagem. Dor com extensão; sensibilidade no tubérculo tibial com inflamação associada. O exame neurovascular é fundamental devido ao risco de síndrome compartimental aguda. | Classificação radiográfica baseada na classificação modificada de Watson-Jones (tipos 1-5). A ressonância magnética delineia o envolvimento intra-articular e confirma a lesão em pacientes com radiografia normal. | Não deslocado sem envolvimento fisário: tratamento conservador com gesso por 4 semanas. Tratamento cirúrgico para fxs tipo IB-V com fixação por parafuso. |
| Fracturas por avulsão da coluna tibial | Pouco comum. Normalmente em crianças entre 8 a 14 anos. | MDI semelhante ao de uma ruptura LCA. Grande derramamento e RDM limitado. Exame neurovascular imperativo | A radiografia ajuda a identificar fx. A ressonância magnética confirma a lesão e lesões concomitantes | Encaminhamento para ortopedia. Cirurgia dependente de deslocamento e lesão associada. Tx não operatório com elenco longo vs. cirurgia de fixação de parafuso. |
| Luxação patelar | Incidência 2,29-5,8 por 100.000 na população em geral. O pico de incidência ocorre em jovens de 15 a 19 anos. Taxas concordantes em homens vs. mulheres. | A luxação lateral do joelho é a mais comum. A redução ocorre com o movimento do joelho em extensão. MDI = rotação interna da perna no pé fixo, muitas vezes com contração do quadríceps vs. trauma direto. Grande derrame, sensibilidade sobre a patela medial e côndilo femoral lateral com teste de apreensão positivo. | A radiografia pode revelar luxação, correção osteocondral e variantes anatômicas da patela alta ou displasia femoral troclear. A ressonância magnética confirma um fragmento osteocondral não visto na radiografia, dano aos tecidos moles, anatomia congênita que torna o paciente sujeito a luxações. | O teste não operatório para luxação inicial sem um grande fragmento osteocondral inclui imobilização e, em seguida, TF. Ausência de evidências de cirurgia após uma única luxação. A órtese patelar estabilizadora é útil para o retorno ao jogo. Cirurgia para grandes fragmentos osteocondrais ou luxação recorrente apesar do TF. |
| Lesão LCA | As mulheres jovens têm uma taxa de 2 a 8 vezes maior do que os homens. Lesões graves no futebol, basquete e lacrosse. | MDI = lesão por contato vs. hiperextensão em combinação com desaceleração súbita ou valgo / força rotativa em um pé estacionário. Sensação de ouvir/sentir uma explosão com um grande derramamento. O teste de Lachman é o teste mais sensível com uma sensibilidade de 85% / especificidade de 94%. | Radiografia para descartar fx / avulsão, luxação, lesão osteocondral ou lesão fisária. A ressonância magnética confirma a lesão quando o exame é questionável e identifica uma lesão concomitante nos ligamentos ou meniscos. | Reconstrução cirúrgica baseada na idade esquelética e fisiológica do paciente, que envolve os seguintes procedimentos: reconstrução com autoenxerto extrafisário com preservação da fise, técnica totalmente epifisária com preservação da cartilagem de crescimento, reconstrução transfisária parcial e reconstrução transfisária. |
| Lesão LCP | Lesão isolada rara, ocorrendo em 3,5% -7,5% das lesões traumáticas do joelho. | Lesão de alta energia relacionada ao AA (lesão do painel) com força posterior direcionada à tíbia. É mais provável que seja acompanhado por uma lesão concomitante. Baixa energia no esporte quando o atleta cai sobre um joelho fletido com o pé plantar fletido ou por um golpe direto na parte anterior do joelho (jogador de futebol). Lesões concomitantes muitas vezes passam despercebidas em lesões de alta energia, como AA. Freqüentemente, há pouco ou nenhum derrame no joelho. O teste da gaveta posterior e o sinal de afundamento são diagnósticos. | A radiografia identifica lesão óssea, achados degenerativos devido a lesão crônica e subsidência da tíbia. As radiografias de estresse mostram translação tibial quando medida no plano sagital. Diagnóstico de ressonância magnética para confirmar laceração e outras lesões. A lesão crônica do PCL pode parecer normal na ressonância magnética. 77% -93% das rupturas parciais ou completas do PCL recuperam a continuidade (não se traduz em estabilidade funcional). | Lesão isolada do LCP: imobilização em extensão por 2 semanas para permitir a cicatrização do ligamento e reduzir o retardo posterior, então TF com fortalecimento do quadríceps e estabilidade antes do fortalecimento dos isquiotibiais. Cirurgia para ruptura do LCP no contexto de LCA concomitante, canto póstero-lateral, LCM, lesão meniscal ou instabilidade funcional progressiva, apesar do tratamento conservador com TF. |
| Lesão LCM | Ligamento colateral mais comumente lesado. Pacientes com esqueleto imaturo são mais suscetíveis a lesões físicas. | Devido à força de rotação externa ou em valgo no joelho levemente flexionado, geralmente com o pé plantado. O MCL é extra-articular e a lesão isolada não produz efusão. O teste de estresse em valgo em extensão total e 30 ° de flexão é diagnóstico (grau 1 = dor sobre o ligamento sem frouxidão; grau 2 = frouxidão a 30 ° de flexão, mas com um ponto final sólido; grau 3 = frouxidão a 0 ° ou 30 ° com ponto final suave ou sem ponto final). | Radiografia para descartar fraturas concomitantes. Se houver uma ruptura de grau 3 ou um grande derrame, a ressonância magnética é indicada para descartar uma lesão intra-articular, como uma ruptura do LCA, ruptura do menisco ou lesão da cápsula medial posterior. | Lesão isolada: grau 1: tx conservador com RDM, TF. Grau 2: tx de sustentação de peso conservador dentro da tolerância, RDM o mais rápido possível com TF. Grau 3: tx de sustentação de peso conservador dentro da tolerância, RDM o mais rápido possível com TF. Em lesões de grau 2 e 3, uma joelheira articulada pode ajudar nos estágios iniciais de recuperação e na atividade esportiva. |
| Ruptura de menisco | A maioria ocorre devido a lesões esportivas que envolvem torção durante uma mudança de direção. | Dor com efusão, estourando, cedendo e/ou agarrando/bloqueando. Possível derrame articular e sensibilidade na linha articular. Os testes são 29% -59% precisos com baixa sensibilidade e especificidade. A manobra de McMurray modificada tem sensibilidade de 62% e especificidade de 81% para rupturas mediais e sensibilidade de 50% e especificidade de 89% para rupturas laterais. | A radiografia exclui a patologia óssea. A ressonância magnética tem uma sensibilidade de 62% e uma especificidade de 78% em crianças menores de 12 anos, em comparação com uma sensibilidade de 90% e uma especificidade de 96% em jovens de 12 a 16 anos, devido ao aumento da vascularização do menisco em pacientes jovens. Ruptura meniscal Dx na ressonância magnética com base em critérios estritos de sinal linear que se estende de uma superfície articular à outra. | Algumas pequenas lacerações periféricas não deslocadas em áreas vermelho-avermelhadas ou vermelho-brancas podem cicatrizar espontaneamente. Tx agressivo para grandes rupturas na zona vascular periférica devido ao maior potencial de cura com reparo de menisco em comparação com adultos. O objetivo é o reparo do menisco, quando possível, devido aos resultados insatisfatórios em longo prazo com a menisectomia total e quase total. |
| Menisco discóide | Normalmente crianças com menos de 10 anos. Prevalência 3% -5% da população; mais alto na população asiática. Prevalência de meniscos discóides bilaterais 15% -25%. Normalmente no menisco lateral. | Desconforto semelhante a lágrimas meniscais. Alguns são assintomáticos. Jovens com menos de 10 anos podem ter sons de clique intermitentes ou a falta de extensão completa. Crianças mais velhas apresentam sintomas meniscais típicos. Pode haver um abaulamento da linha articular lateral no menisco subluxado instável. | A radiografia exclui outras patologias. Achados sugestivos: alargamento do espaço articular, calcificação do menisco, quadratura do côndilo femoral lateral com escavação do planalto tibial, coluna tibial hipoplásica. A ressonância magnética é diagnóstica. | Menisco discoide assintomático é visto se associado a um estalo de joelho indolor ou RDM limitado, já que o joelho pode se adaptar e funcionar sem deficiência. Menisco discoide tratado cirurgicamente por achatamento ou menisectomia parcial, se sintomático. Os resultados a longo prazo do tratamento cirúrgico não são claros. |
Abreviaturas: LCA: ligamento cruzado anterior; dx: diagnóstico; fx: fractura; LCM: ligamento colateral medial; MDI: mecanismo de lesão; RM: ressonância magnética; AA: accidente automobilístico LCP: ligamento cruzado posterior; peds: pediátrico; TF: terapia física; RDM: amplitude de movimiento; SH: Salter-Harris; tx: tratamento
Tabela 2. Clasificação das fraturas de Salter-Harris (SH) no fêmur distal
| Fratura SH-I: apenas afeta a cartilagem de crescimento; difícil de diagnosticar nas radiografias simples. |
| Fratura SH-II: na radiografia ântero-posterior, fratura através da cartilagem de crescimento até a metáfise. |
| Fratura SH-III: no corte radiográfico, fratura através da cartilagem de crescimento em diração à epífise. |
| Fratura SH-IV: fratura através da cartilagem de crescimento e em metáfise e epífise. |
| Fratura SH-V: lesão por esmagamento |
| Comentário |
Lesões agudas no joelho são comuns em pediatria, principalmente entre jovens atletas. A história apresentada pode orientar o médico no caso de uma lesão traumática aguda ou por uso excessivo, pois várias condições requerem identificação para tratá-las adequadamente e obter resultados favoráveis.
O artigo revisou o diagnóstico e o tratamento dessas lesões agudas do joelho em crianças e adolescentes, permitindo identificar condições específicas que auxiliarão o profissional atendente no diagnóstico diferencial, na solicitação de exames de imagem e no manejo adequado do paciente.
Resumo e comentário objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol