Lesión renal aguda en insuficiencia cardíaca aguda

La insuficiencia cardíaca se describió como una epidemia hace 25 años y sigue siendo un desafío clínico importante en la actualidad. Se estima que la prevalencia mundial de insuficiencia cardíaca es de 64,34 millones de casos, aunque hay escasez de datos de los países en desarrollo. A nivel mundial, esto conlleva una pérdida de 9,91 millones de años debido a la discapacidad y la consiguiente carga económica, con una estimación conservadora de 346.170 millones de dólares.

El riñón es un órgano asombroso con funciones secretoras, metabólicas y endocrinas. Es altamente vascularizado y recibe hasta el 25% del gasto cardíaco. El flujo plasmático renal es cercano a 625 ml/min. El riñón autorregula elegantemente el flujo sanguíneo, la presión de filtración glomerular y la tasa de filtración glomerular (TFG) se mantienen regulando el flujo sanguíneo, utilizando el tono vascular de las arterias aferentes y eferentes, hacia el glomérulo.

El empeoramiento de la función renal, más comúnmente conocido como lesión renal aguda (IRA), se define como el deterioro de la función renal asociado con un aumento de la creatinina sérica de 26 μmol/L (o 0,3 mg/dL) o 50% desde el inicio; o una caída en la producción de orina. Los factores de riesgo de IRA son la edad avanzada, diabetes, presencia de cardiopatía isquémica, enfermedad renal crónica (ERC) e insuficiencia cardiaca. Las causas de la IRA son sepsis, infección de orina, glomerulonefritis, obstrucción de la orina, nefritis intersticial y toxicidad tubular por fármacos; y alteraciones hemodinámicas causadas por fármacos, incluidos los diuréticos.

La insuficiencia cardíaca aguda descompensada se define como un síndrome clínico de aparición rápida con signos y síntomas de sobrecarga de líquidos y congestión pulmonar que incluyen edema, presión venosa yugular elevada, crepitaciones torácicas bilaterales, sonido de galope S3, dificultad para respirar, aumento de peso, que requiere terapia de descongestión urgente o emergente. a menudo ingreso hospitalario. Los factores de riesgo de insuficiencia cardíaca aguda son la edad, la presencia de diabetes, hipertensión, taquiarritmias, cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y ERC. Los factores precipitantes son hipertensión acelerada, incumplimiento de la dieta con sal y líquidos, arritmias cardíacas, infecciones, incumplimiento de los medicamentos para la insuficiencia cardíaca e IRA.

El corazón y el riñón se apoyan mutuamente en un estado saludable para mantener la homeostasis del cuerpo, incluida la presión arterial y el equilibrio hídrico y salino. En estados patológicos, pueden afectar negativamente la función de cada uno provocando deterioro clínico y descompensación. Cuando la insuficiencia cardíaca aguda precipita la IRA, también se denomina síndrome cardiorenal tipo 1. Cuando la IRA precipita la insuficiencia cardíaca aguda, se denomina síndrome cardiorenal tipo 3.

Comprender el mecanismo del impacto de la insuficiencia cardíaca aguda en la IRA y viceversa es esencial para las decisiones clínicas en el manejo de pacientes con enfermedades multimórbidas, a menudo de edad avanzada, ingresados con insuficiencia cardíaca congestiva aguda.

Muchos pacientes con insuficiencia cardíaca tienen ERC concomitante, lo que aumenta la susceptibilidad a sufrir IRA con insuficiencia cardíaca aguda. De hecho, se considera que la ERC es la condición comórbida de mayor importancia pronóstica, siendo más predictiva de mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica que la fracción de eyección cardíaca subyacente. Además, las condiciones comórbidas que incluyen hipertensión, diabetes, uso de medicamentos diuréticos y el aumento de la edad se asocian con el desarrollo de IRA en la insuficiencia cardíaca aguda.

La insuficiencia cardíaca aguda puede causar IRA por hipoperfusión renal, activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y del sistema nervioso simpático, lo que provoca una reducción de la TFG, que luego estimula la secreción de arginina vasopresina y la retención de líquidos, lo que lleva a un círculo vicioso de insuficiencia venosa, congestión e hipoperfusión, un estado proinflamatorio con estrés oxidativo resultante. La ICAD se caracteriza por avidez por sodio y retención de líquidos debido al aumento de la actividad neurohormonal. Con ERC coexistente, los trastornos renales causaron natriuresis alterada incluso antes de que aparecieran signos clínicos de insuficiencia cardíaca.

La IRA por sí misma puede precipitar insuficiencia cardíaca aguda debido a la incapacidad de excretar sal y agua, lo que conduce a una sobrecarga de volumen, activación del sistema renina-angiotensina y del sistema nervioso simpático, aumento de la poscarga cardíaca y generación de especies reactivas de oxígeno, inflamación y disfunción endotelial.

> Evaluación clínica

Es esencial una evaluación cuidadosa para determinar el estado del volumen y el grado de sobrecarga de líquidos, prestando especial atención a descartar otras características complicadas como sepsis, toxicidades farmacológicas que afectan de forma independiente la función renal, así como a identificar afecciones comórbidas subyacentes, incluida la ERC. El deterioro de la función renal en el contexto de ERC preexistente se asocia con un peor pronóstico en términos de mortalidad y morbilidad,

Es importante una evaluación cuidadosa junto a la cama para buscar signos de edema pulmonar y periférico y presiones elevadas en el lado derecho del corazón. La presión venosa yugular elevada, un tercer ruido cardíaco y una prueba abdomino-yugular positiva junto con signos pulmonares cuando son positivos indican presiones elevadas del corazón derecho y un rendimiento cardíaco comprometido. Una distensión venosa yugular fue altamente sensible (81%) y específica (80%), con una precisión predictiva del 81% para el aumento de la presión de enclavamiento pulmonar (≥18mmHg). El edema de las extremidades inferiores es otro indicador sensible, pero es menos específico, ya que puede deberse a otras comorbilidades asociadas con el edema de las piernas.

Los análisis de sangre pertinentes que incluyan biomarcadores de insuficiencia cardíaca descompensada (propéptido natriurético cerebral (BNP) y troponina) pueden ser útiles. Además de monitorear la producción de orina y el peso diario en ayunas, las técnicas de imagen como ECHO y la evaluación por ultrasonido del estado de los líquidos en el lugar de atención son herramientas útiles para la evaluación y el desarrollo de un enfoque de tratamiento personalizado para cada paciente.

Las opciones de descongestión incluyen el uso de diuréticos orales o intravenosos o ultrafiltración (UF). El diagnóstico adecuado y la evaluación continua de la congestión ayudan a intensificar la terapia con diuréticos y, si la terapia con diuréticos falla, puede indicar una IRA no relacionada con la congestión, o puede haber una verdadera resistencia a los diuréticos, en cuyo caso la UF puede ser una opción.

> Importancia de lograr una descongestión adecuada

Un estudio con 599 pacientes ingresados con insuficiencia cardíaca aguda en una gran institución europea durante un período de 1 año y seguidos durante 797±619 días demostraron los beneficios de la terapia diurética con una descongestión adecuada en términos de mortalidad y reingresos hospitalarios, a pesar de la presencia o ausencia de IRA y aumento de creatinina en comparación con los pacientes que no lograron la descongestión. Este estudio incluyó al 34% de los pacientes con diabetes, el 36% con fibrilación auricular, el 35% con ERC y fracción de eyección media del 33%. La mortalidad general posterior al alta o la mortalidad combinada con tasas de reingreso por insuficiencia cardíaca aguda fueron del 13% y el 43%, respectivamente.

> Terapia farmacológica descongestionante

Los diuréticos de asa como la furosemida, la bumetanida y la torsemida, que actúan a nivel del asa de Henle inhibiendo el cotransportador de sodio, potasio y cloruro, siguen siendo la base del tratamiento farmacológico para la ICAD, administrados por vía oral o intravenosa. Algunos autores investigaron la diferencia entre la administración intermitente y continua de diuréticos de asa intravenosos, así como compararon diuréticos en dosis altas versus dosis bajas en la ICAD. Se concluyó que no hubo diferencias en la evaluación global de los síntomas y la función renal entre los dos grupos, ni se observó ningún cambio con el uso de diuréticos en dosis altas versus en dosis bajas. El uso de diuréticos en dosis altas se asoció con una diuresis más efectiva pero con un empeoramiento transitorio de la función renal.

El uso de la ultrafiltración (UF) para la descongestión en el contexto de la ICAD sigue siendo un tema de debate. Una serie de ensayos controlados aleatorios que incluyen UNLOAD (Ultrafiltración versus diuréticos intravenosos para pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca aguda descompensada), CARRESS-HF (Estudio de rescate cardiorenal en insuficiencia cardíaca aguda descompensada) y AVOID-HF (Acuaféresis versus diuréticos intravenosos y hospitalización para pacientes cardíacos) intentó responder a esta pregunta, comparando a los pacientes asignados al azar al grupo de UF con pacientes que recibieron diuréticos intravenosos.

UNLOAD demostró que el grupo de UF tuvo una mejor descongestión con una mayor pérdida neta de peso de líquido en comparación con el grupo de diuréticos, sin detrimento de la función renal o la presión arterial. Además, el grupo de UF también tuvo menos reingresos hospitalarios (hasta un 53% de reducción), menos duración de la estancia hospitalaria de reingreso y menos asistencias no programadas relacionadas con insuficiencia cardíaca en el período de seguimiento de 90 días.

El ensayo CARRESS-HF, por el contrario, demostró que la UF era quizás inferior al tratamiento con diuréticos debido al empeoramiento de la función renal (aumento de 0,23 mg/dL de la creatinina sérica para la UF en comparación con una disminución de 0,04 mg/dL para el tratamiento farmacológico), con resultados similares. No se observaron diferencias en la rehospitalización y la mortalidad entre los dos grupos, a pesar del aumento de creatinina en el grupo de UF. El AVOID-HF sufrió un reclutamiento lento pero mostró menos reingresos hospitalarios en el grupo UF.

> Cuándo preocuparse por la resistencia a los diuréticos y su manejo

Plantea un importante desafío clínico y puede ser multifactorial, como dosis inadecuadas de diuréticos, mala adherencia a la medicación, ERC preexistente, uso de medicamentos como antiinflamatorios no esteroides, metildopa, propranolol y minoxidil, factores hemodinámicos como hipotensión y la reducción del flujo sanguíneo renal y los factores farmacocinéticos, como la absorción deficiente en el intestino debido al edema intestinal, la secreción deficiente de diuréticos en la luz tubular y el transporte deficiente del fármaco en estado hipoalbuminémico, pueden provocar resistencia a los diuréticos.

El tratamiento de la resistencia a los diuréticos debe ser multifacético, incluida la restricción del sodio en la dieta a 2-3 g/día. Restricción de agua <1,5 l/día pueden ser útiles especialmente en pacientes con hiponatremia dilucional.

Sabemos por la evidencia disponible que con una descongestión significativa y un aumento de la creatinina, menos del 50% del valor inicial o IRA en etapa 1 no tiene efectos clínicos adversos durante el tratamiento de la ICAD. Mientras que en ausencia de descongestión, la IRA en las etapas 2 y 3 pueden deberse a infección de orina, sepsis o nefritis intersticial, que se asocian con resultados adversos

Sería esperable y aceptable cierto grado de insuficiencia renal aguda al tratar de lograr una descongestión adecuada en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda o descompensada. Si los médicos no son conscientes de que esto puede dificultar el inicio o la continuación de medicamentos para la insuficiencia cardíaca, como el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina/bloqueador de los receptores de angiotensina (IECA/BRA), el inhibidor del receptor de angiotensina/ neprilisina o el antagonista de los receptores de mineralocorticoides.

La introducción de medicamentos inhibidores del SRAA se asocia con vasodilatación arteriolar eferente, caída de la presión de filtración intraglomerular y disminución de la TFG. La introducción de inhibidores de SGLT2 se asocia con un aumento del suministro de sodio al túbulo distal, lo que provoca vasoconstricción arteriolar aferente y una caída de la TFG, lo que ayuda a preservar la función renal a largo plazo, como se muestra en los grandes estudios de inhibidores de SGLT sobre insuficiencia cardíaca con reducción y fracción de eyección preservada.

Mecanismo de IRA y aumento de creatinina en pacientes con insuficiencia cardíaca al iniciar SGLT2i (panel superior derecho) y IECA/BRA (panel inferior derecho).