Lesão por pressão

A lesão por pressão (LP), também denominada "úlcera por pressão", é caracterizada como uma lesão localizada na pele ou nos tecidos subjacentes, ocorrendo habitualmente sobre proeminências ósseas. Clinicamente, pode se manifestar desde uma pele íntegra com eritema que não embranquece até a formação de bolhas ou úlceras profundas com comprometimento de músculos e ossos. Além dessas, há também as lesões relacionadas a dispositivos médicos, que resultam do uso de equipamentos para fins diagnósticos ou terapêuticos e acabam por mimetizar o formato do objeto causador.

Esta condição permanece como um dos problemas clínicos mais persistentes e desafiadores na área da saúde, impactando severamente a qualidade de vida dos pacientes nos âmbitos físico, psicológico e social. Para as instituições de saúde, as LPs representam um aumento significativo na carga de trabalho e um elevado ônus financeiro.

Diante desse cenário, Velozo e colaboradores (2025) realizaram uma revisão sobre as LPs, desde sua classificação até medidas preventivas e o prognóstico esperado.

A avaliação da incidência e prevalência das LPs é um indicador crítico da qualidade do atendimento e da segurança do paciente. Globalmente, a prevalência permanece elevada, acompanhando o envelhecimento populacional e o aumento de comorbidades como obesidade, diabetes e doenças cardiovasculares. Estima-se uma prevalência global de 12,8% em pacientes hospitalizados, sendo que mais de 60% dessas lesões são adquiridas no próprio ambiente hospitalar e cerca de 30% são classificadas em estágios graves (3 e 4). A incidência é particularmente alta em grupos de risco, atingindo até 60% em tetraplégicos, 66% em pacientes submetidos a cirurgias prolongadas e 70% em idosos com fraturas de quadril.

No contexto brasileiro, dados do Relatório Nacional de Incidentes Relacionados à Assistência à Saúde (2014-2022) revelaram que as LPs representaram 20,3% de todos os incidentes notificados, consolidando-se como o segundo evento adverso mais frequente e a quinta principal causa de morte relacionada a incidentes na assistência à saúde no país. Em setores específicos, como as Unidades de Terapia Intensiva (UTI), os pacientes enfrentam um risco acentuado devido à imobilidade, nutrição inadequada e uso de terapias de suporte, apresentando prevalências que podem chegar a 23,8%. Na pediatria e neonatologia, UTIs mostraram uma prevalência de 32,8%, com um risco 50% maior de lesões relacionadas a dispositivos médicos em neonatos, como sondas enterais e traqueostomias. Entre os idosos institucionalizados, a ocorrência de LP é comparável à de pacientes hospitalizados, afetando predominantemente as regiões calcânea e sacral.

Recentemente, a pandemia da COVID-19 exacerbou esses indicadores. Estudos brasileiros em UTIs exclusivas para o SARs-CoV-2 registraram que até 55% dos pacientes desenvolveram LP durante a hospitalização. O uso prolongado da posição prona alterou o perfil de localização das lesões, que passaram a surgir com frequência nas regiões frontal, nasal e peitoral. Além dos pacientes, os próprios profissionais de saúde foram afetados pelo uso de equipamentos de proteção individual (EPIs), com estudos brasileiros indicando que 91,8% desses apresentaram algum tipo de lesão ou eritema, principalmente nas regiões nasal e zigomática.

A etiopatogenia das LPs é fundamentada na interação crítica de três fatores principais: a intensidade da pressão, a sua duração e a capacidade de tolerância dos tecidos. O processo inicia-se quando a pressão externa exercida sobre os tecidos excede a pressão capilar, resultando na oclusão desses vasos e na consequente interrupção do fluxo sanguíneo local. Essa falha na perfusão reduz o suprimento de oxigênio e nutrientes, levando à isquemia, deformação mecânica e estresse bioquímico que culminam na morte celular. Enquanto indivíduos saudáveis respondem ao desconforto da pressão com ajustes posturais automáticos, pacientes com sensibilidade, mobilidade ou estado mental comprometidos perdem esse mecanismo de feedback, ficando expostos a cargas mecânicas sustentadas de pressão, cisalhamento e fricção.

Atualmente, o desenvolvimento da LP é compreendido por meio do modelo do "círculo vicioso". Este descreve que o dano tecidual ocorre através de três vias interdependentes: o dano por deformação direta (que causa morte celular imediata e inflamação), o inflamatório (que gera edema e aumento da pressão intersticial) e o isquêmico. As deformações persistentes nas células e nos vasos sanguíneos não apenas prejudicam a integridade das organelas celulares, mas também distorcem a rede capilar e obstruem o sistema linfático, o que impede a remoção de resíduos metabólicos e agrava a desnutrição do tecido. É importante destacar que, embora danos microscópicos ocorram rapidamente após a deformação, a lesão pode levar várias horas de pressão contínua para se tornar clinicamente visível.

Outro aspecto relevante na etiopatogenia é o fenômeno da lesão por reperfusão. A restauração do fluxo sanguíneo após um período prolongado de isquemia pode, paradoxalmente, intensificar a inflamação e agravar o dano tecidual devido à liberação de radicais livres nocivos. Por fim, a tolerância dos tecidos moles a essas agressões não é uniforme; ela varia conforme o tipo de tecido e é influenciada por uma série de fatores intrínsecos e extrínsecos que definem a vulnerabilidade individual de cada paciente.

O desenvolvimento da LP é fundamentado em fatores causais diretos e bem estabelecidos, especificamente a pressão, a fricção e o cisalhamento, mas sua ocorrência é significativamente influenciada por uma série de fatores de risco que aumentam a vulnerabilidade do paciente. Esses são organizados em dois domínios principais: extrínsecos e intrínsecos.

Os fatores primeiros referem-se a variáveis externas ou aspectos das práticas de saúde que predispõem o tecido ao dano. Entre eles, destacam-se:

·       a pressão prolongada,

·       a umidade excessiva,

·       o manuseio inadequado do paciente durante transferências ou reposicionamentos,

·       o uso de determinados medicamentos,

·       deficiências nos cuidados de higiene

·       E o uso de dispositivos médicos.

Por outro lado, os intrínsecos estão ligados às características fisiológicas e individuais do paciente. A idade avançada é um dos principais fatores, visto que idosos frequentemente apresentam pele mais fragilizada, nutrição inadequada e mobilidade reduzida. Outras condições críticas incluem o estado hemodinâmico instável, a insuficiência arterial, a desnutrição e a incontinência urinária e fecal. Esta última é particularmente prejudicial, pois a umidade constante leva à maceração da pele, tornando-a altamente suscetível a lesões por atrito.

Além disso, algumas populações específicas apresentam um risco acentuado devido à combinação de múltiplos fatores. Por exemplo, pacientes com diabetes mellitus, indivíduos em terapia intensiva, pessoas com lesões na medula espinal ou condições neurológicas crônicas, além daqueles submetidos a cirurgias prolongadas ou traumas, compõem os grupos de maior vulnerabilidade.

A avaliação e documentação da LP devem ser minuciosas, integrando dados qualitativos e exame físico rigoroso. Ao coletar o histórico do paciente, o profissional deve registrar a localização, duração, gatilhos potenciais, dimensões da lesão e a presença de dor, além de características específicas como exsudato, odor e tipos de tecido presentes no leito da ferida. É fundamental inspecionar todas as proeminências ósseas e áreas em contato com dispositivos invasivos. Em adultos, os locais mais afetados costumam ser a região sacrococcígea e os calcanhares, enquanto em crianças a região occipital é a área de maior risco, seguida pela sacral e calcanhares.

O estadiamento clínico atual reflete a mudança terminológica de "úlcera" para "lesão", o que permite classificar danos em tecidos profundos mesmo quando a pele ainda está íntegra. As categorias variam desde o Estágio 1 (pele íntegra com eritema que não embranquece) até o 4 (perda total de tecido com exposição de osso, tendão ou músculo), incluindo também as lesões não classificáveis e as em membranas mucosas, geralmente causadas por dispositivos médicos. Tecnologias auxiliares, como scanners de medida de umidade subepidérmica, têm ganhado destaque por permitirem a detecção do início de uma LP até cinco dias antes de ela se tornar visualmente aparente, sendo uma ferramenta valiosa especialmente para a avaliação em tons de pele mais escuros.

Para o monitoramento sistemático, o uso de ferramentas de avaliação é recomendado para padronizar a documentação e acompanhar a evolução clínica. A escala Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) é amplamente utilizada para avaliar exsudato, tamanho e tipo de tecido, enquanto a Bates-Jensen Wound Assessment Tool (BWAT) oferece uma análise mais abrangente de 13 características da ferida. Complementarmente, a avaliação laboratorial é essencial para identificar condições que dificultam a cicatrização, incluindo hemograma completo, painel metabólico e marcadores nutricionais como albumina e pré-albumina. Em casos de suspeita de infecção, culturas realizadas apenas com swabs superficiais não possuem valor clínico, pois frequentemente refletem colonização e não infecção. Nesses cenários, a biópsia de tecido é considerada o padrão-ouro por sua maior precisão e sensibilidade na detecção de patógenos multirresistentes.

Na prática clínica, é fundamental que o profissional de saúde saiba distinguir a LP de outras condições que podem apresentar manifestações semelhantes. A dermatite associada à incontinência (DAI) é apontada como a forma mais comum de dano à pele associado à umidade, caracterizando-se como uma dermatite de contato irritante decorrente da exposição crônica do tecido à urina e às fezes. Clinicamente, apresenta-se como uma dermatose inflamatória com eritema, exsudação e escoriação, podendo também exibir edema, maceração, vesículas ou bolhas. Enquanto as LPs clássicas ocorrem sobre proeminências ósseas, a DAI afeta tipicamente o períneo, as pregas inferiores das nádegas, a região escrotal, as coxas e, em alguns casos, o abdome.

Outro diferencial crítico é a úlcera terminal de Kennedy (UTK), uma lesão que surge poucas horas ou semanas antes da morte do paciente. Ela se manifesta como uma mancha cutânea descolorida, geralmente localizada na região sacral ou do cóccix, apresentando formatos característicos de borboleta, pera ou ferradura. A principal distinção reside na sua evolução e etiopatogenia: enquanto a LP é causada por forças mecânicas como pressão e cisalhamento, a UTK resulta da hipoperfusão cutânea decorrente da falência múltipla de órgãos. Sua progressão é extremamente rápida, com úlceras de espessura total desenvolvendo-se em questões de horas, o que as torna indicadores de iminência de óbito.

O processo preventivo das LPs deve ser fundamentado em uma avaliação de risco estruturada, que combine o julgamento clínico, uma inspeção minuciosa da pele e o uso de escalas de predição validadas e confiáveis. No Brasil, a Escala de Braden é o padrão-ouro para pacientes adultos, avaliando seis domínios críticos: percepção sensorial, umidade, atividade, mobilidade, nutrição, além de atrito e cisalhamento. No entanto, para populações específicas, devem-se utilizar instrumentos adaptados, como as escalas Braden-Q, Braden QD ou Glamorgan em pediatria, e as escalas EVARUCI ou CALCULATE em UTI.

Além das escalas e do julgamento clínico, os pacotes de prevenção tornaram‐se mais difundidos. Esses consistem em um conjunto de medidas baseadas em evidências aplicadas simultaneamente, como controle de umidade, mobilização, suporte nutricional e uso de superfícies adequadas.

Dentre esses, os cuidados diretos envolvem a avaliação diária de proeminências ósseas e áreas sob dispositivos médicos, mantendo a pele limpa, hidratada e protegida com cremes ou sprays de barreira em casos de incontinência, evitando-se sempre massagens vigorosas sobre áreas de risco. Uma estratégia eficaz, especialmente em UTIs, é a aplicação de curativos profiláticos de espuma multicamadas com silicone nas regiões sacral e calcânea, o que pode reduzir a incidência de lesões em cerca de 30%.

No manejo mecânico do paciente, o reposicionamento frequente é indispensável, devendo considerar fatores individuais como tolerância tecidual, dor e objetivos do tratamento. A manutenção da cabeceira da cama na menor elevação possível (idealmente abaixo de 30°) é recomendada para evitar o aumento da pressão na região sacrococcígea e o deslizamento do paciente. Quanto às superfícies de suporte, colchões pneumáticos com alternância de ar demonstram melhor custo-benefício em comparação com os colchões de espuma convencionais. Complementarmente, a otimização nutricional desempenha um papel vital, exigindo triagem de risco com ferramentas como a Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) e o acompanhamento por nutricionistas para garantir que o aporte proteico e calórico sustente a integridade tecidual.

O tratamento das LPs deve ser iniciado o mais precocemente possível para evitar a cronificação das feridas ou que elas se tornem de difícil cicatrização. O pilar fundamental de qualquer intervenção é o alívio da pressão e a redistribuição da carga mecânica por meio do reposicionamento frequente e do uso de superfícies de suporte adequadas. Em casos em que o reposicionamento é limitado, os curativos devem possuir um efeito biomecânico protetor, sendo capazes de absorver energias de compressão e cisalhamento nos tecidos moles circundantes. Além das medidas físicas, a otimização nutricional, com foco na síntese de colágeno e aporte proteico, e o uso de terapias adjuvantes, como a estimulação elétrica, apresentam evidências robustas para acelerar o processo de reparo tecidual.

A abordagem local da lesão é sistematizada pela sigla TIMERS, que orienta a preparação do leito da ferida de forma rigorosa. O componente T (Tecido) foca na viabilidade tecidual, exigindo a limpeza da ferida com solução salina 0,9% ou antissépticos como a poli-hexametileno biguanida (PHMB), seguida pelo desbridamento de tecidos necróticos ou esfacelos. O desbridamento cirúrgico é o padrão-ouro para a remoção de biofilmes, enquanto métodos autolíticos (como hidrogéis) são indicados para casos menos urgentes e sem infecção ativa. No domínio I (Infecção/Inflamação), é crucial monitorar sinais de infecção local, como exsudação aumentada e granulação friável, ou sistêmica, que requer antibioticoterapia intravenosa e diagnósticos precisos para descartar osteomielite, especialmente em lesões com osso exposto.

O manejo da M (Umidade) busca o equilíbrio ideal: feridas com alto exsudato exigem curativos superabsorventes, espumas ou alginatos, as feridas secas necessitam de hidratação com hidrogéis ou hidrocoloides. Na avaliação da E (Borda), observa-se a migração epitelial, combatendo-se problemas como o epíbole (bordas enroladas). Para feridas recalcitrantes, o componente R (Reparo/Regeneração) sugere terapias avançadas, incluindo plasma rico em plaquetas (PRP), engenharia de tecidos e nanotecnologia. O fator S (Social) e a avaliação da área Pw (Perilesional) completam o modelo, enfatizando o controle da dor e do odor, o apoio psicológico e a proteção da pele ao redor da lesão contra maceração ou dermatites.

Em estágios avançados (estágios 3 e 4), a abordagem cirúrgica reconstrutiva com retalhos pode ser necessária, embora exija uma avaliação criteriosa da equipe multidisciplinar. Pacientes em cuidados paliativos devem ter o foco do tratamento redirecionado para o conforto e controle de sintomas, priorizando intervenções que aliviem o sofrimento em vez da cura definitiva da ferida.

Além do impacto na sobrevida, as LP estão associadas a uma vasta gama de complicações de curto e longo prazo que podem comprometer severamente a qualidade de vida e a recuperação do paciente.

A infecção é apontada como a complicação mais frequente e grave, podendo evoluir para quadros de celulite, abscessos, bursite, artrite séptica e fasciíte necrosante. Em estágios avançados, o risco de osteomielite é uma preocupação constante, especialmente em lesões com exposição óssea, exigindo diagnósticos precisos e tratamentos prolongados. Muitas dessas infecções tornam-se crônicas devido à formação de biofilmes e à presença de microrganismos multirresistentes, fatores que impedem a migração de queratinócitos e, consequentemente, estagnam o processo de cicatrização. Se não controlada localmente, a carga infecciosa pode levar à sepse e ao óbito.

Outras complicações graves incluem a transformação maligna, conhecida como úlcera de Marjolin, que pode ocorrer em lesões de longa duração, e a formação de fístulas para órgãos ou estruturas adjacentes. O estado inflamatório crônico gerado pela lesão pode desencadear a amiloidose sistêmica, resultando em disfunção renal, problemas cardíacos, neuropatia e fadiga extrema. Adicionalmente, a pressão e a isquemia prolongadas podem causar rabdomiólise, enquanto o processo de cicatrização inadequado pode levar à ossificação heterotópica e à recorrência frequente das próprias lesões.

Em suma, a avaliação de risco para o desenvolvimento de LP deve ser estruturada, incluindo escala de predição de risco válida e confiável, avaliação completa da pele e interpretação crítica dos resultados. Os pacotes de prevenção devem ser implementados em conjunto com uma equipe multidisciplinar para impactar os resultados do paciente melhor do que intervenções individuais. Para o manejo da LP, deve-se, primeiramente, aliviar a pressão nas áreas afetadas e prevenir o desenvolvimento de lesões em novas áreas. A sigla TIMERS é essencial para facilitar o tratamento eficiente de úlceras, com foco na avaliação rigorosa do leito da ferida e na implementação de intervenções para otimizar o processo de cicatrização. Por fim, as LP estão associadas a diversas complicações de curto e longo prazo, incluindo infecção, transformação maligna, fístulas e rabdomiólise, bem como recorrência das próprias LP e até mesmo morte.