Las prácticas clínicas de bajo valor en traumatología pediátrica podrían reducirse

Las prácticas clínicas de bajo valor son definidas como aquellas en las que el potencial de daño supera el potencial de beneficio. Varias investigaciones han identificado que tales prácticas son frecuentes y muy variables en la atención del trauma en adultos, pero hay una falta de evidencia al respecto en lo relacionado con el trauma pediátrico.

El trauma pediátrico es particularmente vulnerable a la atención de bajo valor, debido a la heterogeneidad en las presentaciones clínicas en todo el espectro de edades y desarrollos, la falta de experiencia y conocimiento en el tratamiento en los centros que no son exclusivos de pediatría y la centralización de la experiencia en muy pocas clínicas urbanas.

Con el fin de aportar claridad, este estudio se realizó como uno de cohorte retrospectivo, multicéntrico, en un sistema provincial de trauma canadiense. Se incluyeron 10 711 niños menores de 16 años admitidos en cualquiera de los 59 centros entre abril de 2016 y marzo de 2022.

Los investigadores identificaron 19 prácticas de bajo valor, a partir de revisiones sistemáticas de guías de práctica clínica sobre trauma pediátrico. Pudieron evaluar 14 de estas prácticas con un registro de trauma provincial. A través de los datos, evaluaron la frecuencia (incidencia y casos por 1000 admisiones) y la variación interhospitalaria (utilizando coeficientes de correlación intraclase [ICC]).

• La tomografía computarizada (TC) de cabeza en niños de bajo riesgo tuvo una alta frecuencia absoluta: 7,1 % de incidencia, 33 casos por 1000 admisiones. La variación interhospitalaria fue moderada (ICC 8,6 %).
• Las imágenes previas a la transferencia y las imágenes repetidas posteriores a la transferencia tuvieron frecuencias relativas altas también (antes de la transferencia, 68 %; después de la transferencia, 13 %), pero frecuencias absolutas bajas (antes de la transferencia, 4,3 casos por 1000 ingresos; después de la transferencia, 4 casos por 1000 ingresos). La variación interhospitalaria fue moderada (ICC 5,7 %).
• La consulta neuroquirúrgica en niños sin lesiones intracraneales clínicamente importantes tuvo altas frecuencias relativas (12 %) y absolutas (13 por 1000 ingresos), con variación interhospitalaria moderada (ICC 15,8 %).
• El ingreso hospitalario por traumatismo craneoencefálico (TCE) leve aislado (39 %, 98 por 1000 ingresos) tuvo variación interhospitalaria moderada (ICC 12,4 %).
• El ingreso hospitalario por traumatismo abdominal cerrado menor aislado tuvo una frecuencia relativa alta pero absoluta baja (10 %, 5 por 1000 ingresos), con variación interhospitalaria alta (ICC 30,7 %).

Se observaron bajas frecuencias relativas y absolutas para el ingreso a la UCI en TCE aislado sin lesiones intracraneales clínicamente importantes (2,2 %, 5 por 1000 ingresos), manejo quirúrgico (2,5 %, 0,9 por 1000 ingresos) y angiointervención (0 %, 0 por 1000 ingresos) en niños hemodinámicamente estables con lesiones de órganos sólidos, y profilaxis de TVP en niños prepúberes (6,4 %, 2 por 1000 ingresos).

Frecuencias relativas (proporciones de incidencia) y absolutas (volúmenes de casos) de prácticas de bajo valor en los ingresos por trauma pediátrico, 2016-2022. CT: tomografía computarizada; TVP: trombosis venosa profunda; UCI: unidad de cuidados intensivos; PECARN: Red de Investigación Aplicada a la Atención de Urgencias Pediátricas; y TBI: lesión cerebral traumática. (a) Aplica para centros de referencia de nivel III/IV. (b) Se aplica a centros de traumatología pediátrica y centros de traumatología para adultos de nivel I/II. (c) Consulta en servicio de urgencias para centros neuroquirúrgicos (nivel I/II) y traslado a centros de traumatología neurotrauma para centros de nivel III/IV.

En general, el uso de prácticas de bajo valor fue menos frecuente en los centros de trauma pediátrico, en comparación con otros centros de trauma para adultos. Algunas prácticas de bajo valor, como la TC de cabeza inicial en bajo riesgo, la consulta neuroquirúrgica sin lesiones importantes y el ingreso por trauma abdominal menor, fueron más frecuentes en niños más pequeños (<1 año).

El sobretriaje explica algunos resultados. Es probable que sea causado por una falta de confianza en las habilidades de examen o falta de recursos para proporcionar un período adecuado de observación en el servicio de urgencias local. Los pacientes que fueron transferidos sin necesitarlo llevó a un uso considerable de recursos adicionales. El sobretriaje es un problema importante en los sistemas de traumatología, especialmente para los pacientes pediátricos, que a menudo viajan a través de grandes distancias geográficas para una valoración innecesaria, lo que ejerce una gran presión sobre los limitados recursos.

Las conclusiones del estudio sugieren que las cinco prácticas identificadas con frecuencias y variación moderada a alta representan objetivos prioritarios para intervenciones de desimplementación. La reducción de estas prácticas innecesarias es fundamental para mejorar la calidad de la atención y optimizar el uso de los recursos de salud.