Las lecciones del SRAS

Durante los dos últimos decenios han aparecido enfermedades nuevas al ritmo sin precedentes de una por año, y esta tendencia seguramente proseguirá. La llegada repentina y mortal del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SRAS) al ámbito de la salud mundial a comienzos de 2003 quizás haya sido en algunos aspectos la más dramática. Su contención rápida es uno de los mayores logros de la salud pública de los últimos años. Pero es oportuno preguntar en qué medida ello se debió a la buena suerte, junto a la ciencia. Pero, ¿cuánto se aproximó el mundo a un desastre sanitario internacional? ¿Qué fue lo que inclinó la balanza?

Lo que parece claro es que la respuesta internacional al SRAS servirá de modelo para las futuras estrategias de lucha contra epidemias infecciosas y aunque queda mucho por aprender, incluso sobre las posibilidades de que reaparezca, y se requieren un análisis sistemático de los datos existentes y actividades de investigación en China, ya se pueden extraer varias enseñanzas importantes. En concreto, la OMS señala “siete lecciones aprendidas” y que ya está aplicando en su respuesta a la situación de emergencia generada por el VIH/SIDA.

Para la OMS, “la primera lección, la de aplicación más imperiosa, es que se deben notificar con prontitud y abiertamente los casos de toda enfermedad que pudiera propagarse a nivel internacional”. La organización considera en su Informe sobre la Salud en el Mundo 2003 que los intentos de ocultar los casos de una enfermedad infecciosa por temor a las consecuencias sociales y económicas (tal y como hizo China al comienzo del brote epidémico) acarrean sufrimientos humanos intensos y defunciones, pérdida de credibilidad ante la comunidad internacional, una escalada de consecuencias económicas negativas, menoscabo de la salud y la economía de los países vecinos y un riesgo muy concreto de que los brotes ocurridos dentro del territorio de un país se propaguen rápidamente y escapen a todo control.

La segunda lección está estrechamente relacionada con la primera: “las alertas mundiales oportunas, especialmente si reciben un apoyo amplio de una prensa responsable, amplificadas merced a las comunicaciones electrónicas, son eficaces para elevar la conciencia y la vigilancia a niveles que permiten impedir que los casos importados de una infección emergente y transmisible den lugar a brotes significativos”.

En este sentido, las alertas mundiales lanzadas por la OMS los días 12 y 15 de marzo de 2003 trazaron una línea clara de demarcación entre las áreas con brotes graves de SRAS y aquellas sin ninguno o con sólo unos pocos casos secundarios. Después de las alertas frente al SRAS, en todas las zonas donde había casos importados, con la excepción de Taiwán (China), se previno toda transmisión ulterior o se mantuvo muy bajo el número de casos de transmisión local. La toma de conciencia también ayuda a explicar la velocidad con la que los países en desarrollo establecieron planes de preparación para sus servicios de salud y lanzaron campañas contra el SRAS, a menudo con apoyo de la OMS, a fin de protegerse de los casos importados.

La tercera lección es que las recomendaciones sobre viajes, incluidas las medidas de cribado en los aeropuertos, parecen contribuir efectivamente a contener la propagación internacional de una infección emergente. Después de la recomendación sobre medidas de cribado en aeropuertos dada a conocer el 27 de marzo de 2003, no se notificaron nuevos casos asociados a la exposición en vuelo. Los gobiernos consideraban que, además de optimizar las repercusiones de la vigilancia y del cribado, esas medidas tranquilizaban a los ciudadanos nacionales y a los viajeros internacionales.

La cuarta lección del SRAS se refiere a la colaboración internacional: “los científicos, clínicos y expertos en salud pública del mundo están dispuestos a dejar de lado la rivalidad académica y colaborar en bien de la salud pública cuando la situación así lo requiere”. La OMS afirma que la colaboración internacional impulsó enormemente los conocimientos científicos sobre el SRAS.

Al mes de haberse establecido la red de laboratorios, los científicos participantes anunciaron conjuntamente la identificación concluyente del virus; poco después se anunció la secuenciación completa de su ARN. La red de expertos clínicos ofreció una plataforma para comparar las estrategias de atención de pacientes. Además, la red de epidemiología confirmó las modalidades de transmisión, inició la colaboración a largo plazo necesaria para entender claramente el espectro clínico de la enfermedad, incluida la razón de letalidad, y suministró al mismo tiempo la información necesaria para reevaluar y ajustar regularmente la definición de casos.

La quinta lección indica que “las deficiencias de los sistemas de salud pueden permitir que las infecciones emergentes se amplifiquen y se propaguen. Por lo tanto, el fortalecimiento de los sistemas de salud merece alta prioridad. Como resultado de los brotes de SRAS, muchos viejos problemas aparentemente insolubles que venían debilitando los sistemas de salud se están corrigiendo de manera fundamental y a menudo permanente. Nuevos sistemas de vigilancia y notificación, métodos de gestión de datos, mecanismos para la investigación colaborativa, políticas aplicables a los hospitales, procedimientos de control de infecciones y canales para informar y educar al público forman parte del legado positivo inicial del SRAS que determinará la capacidad para responder a los futuros brotes de infecciones nuevas o reemergentes”.

La sexta lección señala que, a falta de un medicamento curativo y de una vacuna preventiva, las intervenciones existentes, adaptadas en función de los datos epidemiológicos y apoyadas por un compromiso político y por el interés del público, pueden ser eficaces para contener un brote. Las redes colaboradoras virtuales de laboratorio, clínicas y epidemiológicas suministraban regularmente información que la OMS y sus asociados utilizaban a fin de actualizar las orientaciones para la contención. Se formulaba orientación inicial para contener los brotes a nivel nacional y, a medida que se obtenían pruebas adicionales, también se facilitaba orientación para limitar la propagación internacional”.

La séptima lección destaca una de las principales dificultades afrontadas durante las actividades de contención del SRAS: “la comunicación de riesgos sobre las enfermedades infecciosas nuevas y emergentes constituye un gran desafío. Se está trabajando en esa dirección teniendo al mismo tiempo presente el riesgo de que se utilice un agente biológico en un acto de terrorismo”.

“La contención rápida del SRAS -concluye la OMS- es un éxito de la salud pública, pero también una advertencia. Es una demostración del poder que tiene la colaboración internacional cuando está respaldada por las instancias políticas más altas. También es una prueba de la eficacia de la GOARN (Global Outbreak Alert and Response Network) para detectar las infecciones emergentes de importancia para la salud pública internacional y responder a ellas.

Al mismo tiempo, la buena suerte contribuyó a la contención del SRAS. Las zonas más gravemente afectadas por el brote tenían sistemas de salud bien desarrollados. Si el SRAS hubiera cobrado fuerza en países donde los sistemas de salud están menos desarrollados, quizás seguiría habiendo casos y la contención mundial sería mucho más difícil o imposible”.

En definitiva, el SRAS no será la última enfermedad nueva que aproveche las condiciones del mundo moderno. No todas esas infecciones emergentes se transmitirán con facilidad de una persona a otra como el SRAS. Algunas aparecerán, serán causa de morbilidad en el ser humano, luego desaparecerán y quizás reaparezcan en algún momento. Otras surgirán, causarán enfermedades humanas, se transmitirán a unas pocas generaciones, se atenuarán y desaparecerán. Pero otras surgirán, pasarán a ser endémicas y permanecerán con nosotros, como elementos importantes de la ecología de las enfermedades infecciosas del ser humano.

Aunque las medidas de control del brote de SRAS resultaron eficaces, la OMS recuerda que causaron grandes trastornos y consumieron una gran cantidad de recursos, y esto quizá no hubiera sido sostenible con el transcurso del tiempo. “Si el SRAS vuelve a aparecer durante una temporada de gripe, los sistemas de salud de todo el mundo quedarán sometidos a una presión extrema mientras tratan de aislar a todos aquellos a quienes se aplica la definición de caso clínico hasta que pueda evaluarse el diagnóstico. La vigilancia continua es vital”.