La toma de decisiones: ¿debe compartirse con el paciente?

La relación médico-paciente es un vínculo que se establece cuando alguien de la sociedad se acerca al equipo de salud para requerir sus servicios; con el tiempo se crea un lazo de orden afectivo y de reconocimiento entre ambas partes, que hace que el paciente deposite su confianza en el profesional. Se generan así una serie de deberes y obligaciones.
Pero, en los últimos veinte años la relación se fue deteriorando por los cambios producidos en los sistemas de atención de salud, el incremento de los juicios de responsabilidad legal, la degradación de los honorarios profesionales y la influencia mediática de la prensa amarilla. Un tema polémico es la proliferación de los juicios por mala praxis. Nos llevaron a la medicina a la defensiva, generando un vínculo cada vez más distante con el paciente. Estamos ante un nuevo verticalismo, pero ahora, el médico está abajo y los sistemas de salud, arriba. El paciente, en tanto, se transforma en cautivo de las instituciones.

Por otra parte, la relación médico-paciente es el eje de la atención. El encuentro médico-paciente es y seguirá siendo, el acto más trascendente en el ejercicio de la profesión. En la medida en que se mejore ese lazo en cuanto al tiempo, el afecto y todos los demás aspectos de ese contrato que se establece entre ambas partes, la medicina será superior.
Se habla cada vez más de atención primaria, de medicina preventiva y de salud en general. En los diarios siempre hay alguna noticia relacionada con el tema. Es un asunto que hoy se debate en la población. Cuanto más se discuta acerca de la salud, la prevención y la atención primaria, mejor será la relación médico-paciente.

Para mejorar la calidad de atención y fortalecer el vínculo médico-paciente, se debe escuchar al paciente. Pero, entender las preferencias del paciente implica grandes desafíos. Para que el paciente pueda tomar una decisión tiene que tener la información necesaria. Es importante que sepamos comunicar las ventajas y desventajas de cada decisión y podamos ayudar al paciente a conocer los riesgos de cada intervención o tratamiento.

La tendencia a incorporar al paciente en la toma de decisiones es compleja. Es difícil hacer participar al paciente sobre todo cuando se presenta el caso en que las preferencias de ambas partes discrepan. Esto sucede en varias especialidades y muy especialmente en ginecología y obstetricia. Por otro lado, la decisión del paciente puede ir en contra de las normas y las guías prácticas establecidas por los colegios médicos.

La falta de comunicación con el paciente, las deficiencias en los conocimientos de algunos médicos y la gran variabilidad en la población para lograr entender y recordar la información médica, hace inadecuado aceptar que los pacientes puedan tomar decisiones.
Algunos médicos prefieren acercarse más a sus pacientes otorgándoles la posibilidad de opinar y decidir sobre su patología. Pero a veces, esta inequidad en la relación médico paciente es necesaria y fundamental y debe perpetuarse e incluso en algunos casos exacerbarse.

Los médicos deben entender y acompañar a sus pacientes. Pero, para que las decisiones las puedan tomar en conjunto se requiere de un vínculo especial. Muchas veces, la falta de tiempo no permite establecer una relación muy estrecha. También hay que considerar que el paciente puede ser visto por distintos profesionales y no tener la confianza con el médico para establecer un vínculo de equidad.
Hay que tener en cuenta que los pacientes se vuelven muchas veces expertos en su patología. A través de Internet, la población tiene acceso a la información y puede leer todo aquello que hay publicado sobre su enfermedad cayendo muchas veces en la sobre información e incluso en datos erróneos.

No todos los pacientes quieren formar parte de las decisiones. Muchos quieren mantener la relación médico paciente en la cual el médico tomaba una actitud paternalista tomando al enfermo a su cuidado y decidiendo lo que consideraba era mejor para el paciente sin consultar.

A pesar de que muchos pacientes pueden no querer decidir sobre su tratamiento, la mayoría prefiere tener información. Deber sugiere que hay dos componentes en la decisión de tratar: resolver el problema identificando la respuesta correcta y la toma de decisiones seleccionando el mejor resultado y considera que los pacientes prefieren que el médico resuelva el problema pero que desean formar parte de la toma de decisiones.

Algunos pacientes no quieren decidir porque consideran que su falta de conocimiento y experiencia los puede llevar a tomar la decisión equivocada. De todas maneras, los pacientes quieren que los médicos conozcan sus preferencias aunque no formen parte de la toma de decisiones. Es por eso que los pacientes deben disponer de información técnica que les permita entender su patología. Hay que considerar que no todos los pacientes retienen los datos que les son transmitidos. La falta de información es una barrera y los datos no siempre están disponibles en un lenguaje claro para la población general.

La manera de transmitir la información al paciente también va a influir en la decisión que ellos tomen. Es así que un médico convencido de que una alternativa es mejor que la otra podrá expresarlo de forma tal que el paciente esté de acuerdo con esa opción terapéutica.
La presentación del riesgo es un tema a tener en cuenta. Los pacientes pueden no percibir lo mismo que les estamos diciendo. Los médicos también pueden transmitirlo de manera errónea, sobreestimando pequeños riesgos y subestimando otros. Las características del paciente juegan un rol importante en esta percepción: una persona optimista pensará que el riesgo de la población general no lo va a afectar a él. Así como no todas las patologías son iguales ni se manifiestan de la misma manera en todos los individuos, no todos los pacientes son iguales ni viven su enfermedad de la misma forma.

Esta visto que presentando el riesgo a partir de números no es bien entendido por los pacientes. Los pacientes perciben distinto los términos como "bajo riesgo," "poco probable," o "raro." No todos los pacientes aceptan el riesgo al que van a estar expuestos. La concepción de cada uno de su condición y su implicancia puede variar.
Algunos pacientes pueden percibir que el médico está inseguro porque le pide una opinión al paciente. Edwards y Prior consideran que compartir las decisiones con los pacientes disminuye la ansiedad de estos últimos.

Por ende, la base de la atención de la salud es la relación médico-paciente, y por eso debe ser preservada al máximo. El rol del médico cambia con el correr del tiempo y en el transcurso de la patología de la paciente y no es sencillo dar la información adecuada en el momento oportuno.

La Dra. Marisa Geller es tocoginecóloga, especialista en Endocrinología Ginecológica y Reproductiva. Es asesora editorial de Intramed.