La respuesta del miocardio frente a la diabetes

La diabetes (DBT) tipo 2 afecta a 143 millones de personas en el mundo, valor que quintuplica las cifras de 10 años atrás. El compromiso cardíaco, que frecuentemente se presenta como una miocardiopatía, es la principal causa de muerte entre estos pacientes. Como la DBT, la prevalencia de la enfermedad cardíaca se encuentra en franco aumento en los países occidentales. Además, la DBT, principal patología asociada en los sujetos con insuficiencia cardíaca (IC), afecta desfavorablemente la evolución de la enfermedad cardíaca. La tendencia es inequívoca: tanto la resistencia a la insulina como la IC constituyen epidemias mundiales importantes.

La hiperglucemia e hiperinsulinemia incrementan el riesgo de patología cardiovascular mortal en forma de enfermedad coronaria (EC) prematura y acelerada. La mayor prevalencia de EC en la DBT está  asociada con una constelación de factores de riesgo. Estudios clínicos y experimentales sugieren que la DBT induce anomalías bioquímicas, funcionales y morfológicas independientes de la isquemia miocárdica. La evidencia indica que la captación de glucosa está  disminuida y la de ácidos grasos se encuentra aumentada en el corazón de diabéticos. En la presente exposición los autores analizan los efectos de la DBT en el metabolismo energético y la función contráctil del corazón.

Adaptación y maladaptación del corazón en la DBT

En estudios longitudinales se ha observado que los diabéticos presentan mayor riesgo de IC congestiva. Los pacientes con DBT exhiben cambios en la estructura cardíaca atribuibles a la patología endocrina. A nivel macroscópico, la DBT se asocia con hipertrofia ventricular izquierda concéntrica y aumento de la masa cardíaca. A nivel microscópico estos sujetos presentan miocitos hipertrofiados, fibrosis perivascular e incremento de matríz de colágeno, triglicéridos celulares y lípidos de membrana. Estos hallazgos son compatibles con glucación no enzimática de las proteínas vasculares y de membrana, aumento de la captación celular de ácidos grasos y estrés oxidativo inducido por hiperglucemia, característicos de la DBT. Los cambios morfológicos, junto con las variaciones en el metabolismo del calcio miocárdico y composición de las proteínas contráctiles, afectan la función diastólica. En diabéticos, la reducción de la distensibilidad diastólica se correlaciona con la gravedad y duración de la DBT. La coexistencia de DBT, hipertensión (HTA) y EC puede conducir a IC, por lo que resulta dificultoso actuar sobre objetivos metabólicos, funcionales o estructurales específicos en el tratamiento farmacológico de la IC en diabéticos.

Enfermedades asociadas en la DBT

La sinergia entre EC y DBT está claramente demostrada por la gran cantidad de diabéticos incluídos en estudios trombolíticos, señalan los autores. Respecto de los no diabéticos, los diabéticos presentan alteración en el proceso de reclutamiento de reserva contráctil en segmentos no infartados, mayor reducción de la función ventricular izquierda global e incidencia superior de ICC posterior al infarto miocárdico.

La sinergia entre DBT e HTA probablemente constituya un punto más importante. Las 2 entidades están asociadas con modificaciones similares en la ultraestructura cardíaca, expresión genética y función diastólica, y sus efectos son independientes y sinérgicos. En diabéticos el desarrollo de HTA puede iniciar la transición entre la miocardiopatía compensada/hipertrófica y la dilatada/descompensada. Por último, la nefropatía diabética es una de las enfermedades asociadas más importantes, y comparte ciertas características con la patología en retina.

Selección de sustrato y acción de insulina en corazón y músculo esquelético

La captación de glucosa por el músculo cardíaco y esquelético está  determinada por las concentraciones locales de insulina y la intensidad del ejercicio/contracción. Los ácidos grasos no esterificados (AGNE) modulan el transporte de glucosa mediado por la insulina mediante la inhibición de la oxidación de la glucosa y del piruvato. Por otra parte, la insulina aumenta la captación de glucosa mediante el incremento de la translocación del transportador de glucosa (GLUT) 4 y la inhibición de la liberación de AGNE del tejido adiposo. El aumento de los AGNE presente en la DBT altera el transporte de glucosa mediado por la insulina mediante la inhibición de los sustratos del receptor de insulina (RI) y de la proteinquinasa B.