La importancia de la definición del síndrome de dificultad respiratoria aguda

En 2024, un comité de consenso de expertos a nivel mundial propuso una nueva definición global del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), que permite diagnosticarlo basándose en datos de pruebas y tratamientos más económicos, menos invasivos y más accesibles que los actuales:

• Oxígeno mediante cánula nasal de alto flujo como alternativa a la ventilación mecánica.

• Oximetría de pulso como alternativa a las mediciones de oxígeno arterial.

• Ecografía como alternativa a la radiografía de tórax.

Con la nueva definición, se debería identificar a más pacientes con SDRA, especialmente en entornos con recursos limitados.

El SDRA puede ser precipitado por una gran variedad de agresiones directas (ej., aspiración, neumonía viral o bacteriana) o indirectas (ej., sepsis, pancreatitis, shock, transfusiones o traumatismo). Estas provocan inflamación sistémica y liberación de citocinas, lo que resulta en infiltrados parenquimatosos pulmonares bilaterales y graves alteraciones en el intercambio gaseoso. Sin embargo, el SDRA a menudo pasa desapercibido, especialmente en sus formas leves y moderadas.

La falta de reconocimiento del SDRA retrasa el inicio oportuno de las mejores prácticas, en particular, la ventilación con protección pulmonar (con volumen corriente bajo), presión positiva al final de la espiración (PEEP), posición prona y manejo conservador de líquidos. Este retraso se ha asociado con peores resultados. Por el contrario, en un estudio unicéntrico, menos pacientes fallecieron y más fueron dados de alta a sus hogares después de que la Clínica Cleveland adoptara un enfoque protocolizado combinado con la formación de los médicos.

Hace más de 5 décadas, Ashbaugh y col. describieron por primera vez un síndrome de insuficiencia respiratoria aguda en adultos caracterizado por hipoxemia profunda refractaria a la oxigenoterapia estándar, con taquipnea y cianosis; infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografía, que generalmente se desarrollan dentro de las 24 a 48 horas posteriores a un evento desencadenante; y una distensibilidad pulmonar notablemente reducida, evidenciada por la necesidad de presiones más altas para alcanzar los volúmenes corrientes deseados.

A pesar de los avances iniciales en la comprensión del SDRA, la incidencia y los resultados reportados variaron ampliamente, lo que resalta la necesidad de una definición estandarizada. En 2011 se reunieron la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos, la Sociedad Torácica Americana y la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos para desarrollar una nueva definición de SDRA centrada en la viabilidad, la fiabilidad y la validez. El inicio agudo se definió como el inicio en la semana siguiente a un evento desencadenante conocido o a una hipoxemia nueva o que empeora. El SDRA se clasificó como leve, moderado o grave según la relación P/F a un nivel de PEEP de al menos 5 cmH₂O. En 2012 se publicaron revisiones que se denominaron la definición de Berlín.

Aunque la definición de Berlín abordó las limitaciones de definiciones anteriores, Riviello y col. señalaron que requería acceso a respiradores mecánicos para administrar PEEP, analizadores de gases en sangre arterial para medir la tensión arterial de oxígeno y radiografía de tórax para detectar infiltrados pulmonares, algo que muchos hospitales con recursos limitados en el mundo no tienen.

Por lo tanto, Riviello y col. propusieron la modificación de Kigali, que definió la hipoxemia como una relación entre la saturación periférica de oxígeno y la fracción de oxígeno inspirado (relación S/F) de 315 o menos (solo aplicable si la saturación periférica de oxígeno es ≤ 97 %) sin requisito de PEEP, y dijo que las opacidades pulmonares podrían detectarse mediante ecografía como alternativa a la radiografía de tórax.

La ventilación mecánica puede administrarse de forma invasiva mediante tubo endotraqueal o de forma no invasiva mediante mascarilla facial para proporcionar presión positiva continua o binivel en las vías respiratorias. Una alternativa a ambos es administrar oxígeno mediante una cánula nasal de alto flujo, una estrategia que se ha vuelto más frecuente en la atención de la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda desde la publicación del ensayo FLORALI (Terapia de oxígeno nasal de alto flujo en la reanimación de pacientes con lesión pulmonar aguda).

Se ha observado que los pacientes que cumplen todos los demás criterios de la definición de Berlín, excepto el requisito de ventilación mecánica, tienen una tasa de mortalidad similar, y el grado de hipoxemia en sí mismo se relaciona más con la trayectoria general del paciente. Kangelaris y col. encontraron que los resultados de mortalidad a los 60 días fueron similares entre los pacientes que cumplían los criterios diagnósticos de SDRA y que inicialmente no fueron intubados frente a los que fueron intubados tempranamente.

Sin embargo, se planteó la preocupación de que requerir ventilación mecánica invasiva o no invasiva con una PEEP de al menos 5 cm H₂O para diagnosticar SDRA podría retrasar su reconocimiento y, por lo tanto, un tratamiento que podría salvar vidas, lo que subraya la necesidad de revisar la definición de Berlín. 

El comité de consenso dividió el SDRA en tres categorías: no intubado, intubado y una categoría modificada que permitiría diagnosticar el SDRA en entornos con recursos limitados.

No intubado. Los pacientes con ventilación no invasiva u oxígeno nasal de alto flujo con una relación P/F de 300 mmHg o menos, o una relación S/F de 315 o menos (si la saturación periférica de oxígeno es ≤ 97 %), con al menos 30 L/min si utilizan una cánula de oxígeno nasal de alto flujo, o al menos 5 cmH2O de PEEP si reciben presión positiva en la vía aérea con mascarilla, ahora se clasifican como pacientes con SDRA no intubado. El criterio de 30 L/min se acordó en vista de estudios que demostraron que este nivel de soporte generaba bajos niveles de PEEP. Esta modificación de los criterios de Berlín permite detectar el SDRA de forma precoz y proporciona información adicional sobre la evolución de la enfermedad.

Intubado. La relación S/F también se puede utilizar en pacientes intubados. Los criterios de Berlín anteriores para la gravedad de la hipoxemia, basados ​​en la relación P/F, se mantienen sin cambios. Si la saturación periférica de oxígeno es inferior o igual al 97 %, la hipoxemia se clasifica de la siguiente manera:

• Leve si la relación S/F es superior a 235 pero inferior o igual a 315.

• Moderada si es superior a 148 pero inferior o igual a 235.

• Grave si es inferior o igual a 148.

Con recursos limitados. Una tercera categoría utiliza la modificación de Kigali para su uso previsto en entornos con recursos limitados. Esta modificación abordaría las barreras para la obtención de gases en sangre arterial y el uso de respiradores mecánicos presentes en zonas con recursos limitados. El comité de consenso acordó una relación S/F de 315 o menos (con una saturación periférica de oxígeno ≤ 97 %) para definir el SDRA. Estudios han demostrado que la relación S/F es un método satisfactorio para determinar el grado de hipoxemia en comparación con la relación P/F si el paciente no presenta un trastorno de la hemoglobina y si la saturación periférica de oxígeno es del 97 % o menos.

Es importante tener en cuenta que la oximetría de pulso puede no ser totalmente precisa en estados de shock o en pacientes con piel más oscura. Teniendo esto en cuenta, algunas situaciones pueden requerir validación con una medición de gases en sangre arterial, especialmente para estudios de investigación.

Cohortes retrospectivas preliminares han demostrado que la nueva definición global abarca una mayor proporción de pacientes con SDRA que la definición de Berlín en entornos con recursos limitados y ayuda a la detección temprana de esta patología.

A primera vista, la oxigenación nasal de alto flujo, la oximetría de pulso y la ecografía torácica, ahora incluidas en la nueva definición global del SDRA, son opciones atractivas, ya que proporcionan herramientas diagnósticas adicionales para ayudar a detectar el SDRA de forma temprana. Desafortunadamente, también añaden complejidad e incertidumbre diagnóstica a una definición sindrómica ya poco comprendida.

La nueva definición global se desarrolló para impulsar y estandarizar la participación en estudios de investigación futuros. Su mayor sensibilidad permitirá identificar a más pacientes en una etapa más temprana del proceso patológico.

Esta definición ampliada puede ayudar a identificar a los pacientes con SDRA mucho antes en la trayectoria de su enfermedad e involucrar a los equipos de atención fuera de la unidad de cuidados intensivos para considerar la atención de apoyo temprana que podría mejorar la trayectoria clínica de los pacientes.

Los médicos deben considerar el edema pulmonar no cardiogénico en pacientes con factores de riesgo (por ejemplo, enfermedad pseudogripal, sepsis, traumatismo) y descartar una sobrecarga de volumen debida a descompensación en pacientes con disfunción cardíaca subyacente o a la reanimación inicial con volumen. El reconocimiento temprano del edema pulmonar no cardiogénico debería impulsar al médico a considerar estrategias beneficiosas en este proceso patológico durante la estancia en salas generales, como los diuréticos y la ecocardiografía dirigida, para evaluar el lado derecho del corazón y detectar insuficiencia ventricular derecha asociada a hipoxemia y cor pulmonale.

Sin embargo, sin educación adicional, esta definición más amplia podría no tener los beneficios previstos. Esta definición puede permitir identificar a un mayor número de pacientes con SDRA leve o moderado. Pero no debemos sentirnos falsamente seguros si un paciente es clasificado con SDRA leve si presenta otras características clínicas, como un aumento del trabajo respiratorio, que indicarían una forma más grave de la enfermedad. Mantener un umbral bajo para escalar la atención a una unidad de cuidados intensivos e implementar con prontitud tratamientos de eficacia comprobada, como la ventilación con protección pulmonar, la parálisis si hay desincronización y la posición en decúbito prono, son vitales para la evolución del paciente.

La nueva definición global no cambia nada para las personas con SDRA grave, que ha sido objeto de la mayoría de los ensayos clínicos en las últimas dos décadas. Al estudiar la identificación temprana del SDRA con esta nueva definición, es importante que los médicos recuerden que la atención multidisciplinaria dirigida, que incluye ventilación pulmonar protectora, ajuste de la PEEP, ventilación en decúbito prono y oxigenación por membrana extracorpórea, sigue siendo una necesidad fundamental para los pacientes con SDRA grave.

La definición global es, ante todo, un preludio para futuras investigaciones. Hasta entonces, los profesionales sanitarios y los hospitales deben ser conscientes de su adopción en el ámbito clínico.