Los servicios de emergencia hospitalaria -popularmente “guardias”- constituyen uno de los escenarios de mayor litigiosidad dentro de la práctica médica contemporánea, si no el mayor de ellos, a punto tal que dividiremos el análisis de este apartado -por su importancia y extensión- en dos partes claramente delimitadas, pero, a su vez, interdependientes.
La alta conflictividad en contexto de servicios de emergencia es multifactorial: baja demanda real pero con alta variabilidad de casos y, en ocasiones, simultaneidad de los mismos; urgencia en la toma de medidas; información limitada al ingreso de la persona y/o ausencia de historia clínica previa; decisiones rápidas que involucran estabilización, diagnóstico, tratamiento y disposición de alta, observación, internación o derivación sin olvidar, como factor principal también, el agotamiento del personal de estos servicios por una demanda abrumadora que, la mayor parte de las veces, no constituye ninguna urgencia; en otras palabras: el abuso de los servicios de emergencia como consultorio externo.[1]
Estas características incrementan el riesgo de errores profesionales y de percepción de omisión o negligencia por parte de los usuarios del sistema, traducidos en demandas por responsabilidad profesional.[2]
La epidemiología de los reclamos por mala praxis reafirma esta realidad. Un estudio que analizó miles de reclamos cerrados de atención urgente y emergente mostró que la mayoría de los profesionales de servicios de emergencia sufrirá al menos un reclamo de responsabilidad profesional a lo largo de su carrera, y que el error de diagnóstico figura consistentemente como el factor principal.[3]
Este patrón es corroborado por trabajos que identifican diagnósticos como infarto agudo de miocardio, apendicitis, aneurisma aórtico, fracturas no detectadas, síntomas abdominales inespecíficos y otras patologías con potencial desenlace grave cuando no son aptamente gestionadas en servicios de emergencia.[4]
Pero, ¿qué o quién define una gestión apta? Es bien conocida la falacia de la expectativa en la evaluación pericial de la guardia: la noción de “gestión adecuada” no remite a una apreciación subjetiva ni al resultado obtenido, sino al cumplimiento del estándar profesional exigible en el contexto específico de una guardia determinada. Dicho estándar se define por la lex artis vigente, los recursos disponibles y los análisis ex ante y ex post por el perito médico, no por la percepción del paciente o sus familiares, cuyas expectativas -frecuentemente superiores a las posibilidades reales de la medicina- no constituyen un parámetro técnico de responsabilidad.[5]
Entre las causas habituales de demanda se encuentran:[6]
1. Los errores diagnósticos -definidos como fallas en la identificación correcta y oportuna de la condición médica- representan un componente especialmente crítico. En las emergencias, la presentación de enfermedades graves con síntomas atípicos o subclínicos es común, lo que exige del profesional una combinación de pensamiento probabilístico, uso adecuado de recursos diagnósticos y seguimiento de la evolución. Cuando el diagnóstico se demora o se omite, el reclamo suele surgir con mayor frecuencia que en otras especialidades, porque el daño resultante es percibido como evitable retrospectivamente.[7]
2. Otra dimensión de litigiosidad en la guardia involucra las decisiones de alta y continuidad de cuidados. La rápida externación de pacientes con cuadros aparentemente benignos, pero riesgo subyacente no mitigado, ha sido reconocida como una causa frecuente de demandas, especialmente cuando el seguimiento posterior no queda claramente organizado o documentado. La literatura señala que una de las estrategias más efectivas para disminuir este tipo de reclamos consiste en implementar mecanismos de seguimiento estructurado, comunicación clara de instrucciones al paciente y registro detallado de las decisiones y de las advertencias de signos de alarma.
3. La comunicación con el paciente y con su familia es un vector altamente crítico: informar de manera insuficiente o ambigua sobre los límites diagnósticos y terapéuticos, o las competencias reales del profesional asistente y sus consiguientes limitaciones formales, o no consignar en la historia clínica lo conversado, contribuye no solo a posibles errores de entendimiento, sino a un terreno fértil para la percepción de negligencia. Investigaciones han mostrado que la percepción de una comunicación deficiente, más que la severidad del desenlace, predice con mayor fuerza eventos adversos reportados y litigios subsecuentes: “Las diferencias en la comunicación de los médicos con antecedentes de demandas frente a los que no los tienen sugieren que las habilidades interpersonales son un factor determinante en el riesgo de litigio”.[8] En igual sentido: “El análisis de las declaraciones de los demandantes revela que la insatisfacción con la comunicación fue el factor predominante que motivó el inicio del proceso legal”[9]. De donde “claramente, estos estudios subrayan el principio bien conocido de que la buena comunicación es la piedra angular de la relación médico-paciente”.[10]
4. Factores organizacionales y estructurales que potencian la litigiosidad en guardia: saturación de pacientes, carga horaria prolongada que aumenta la fatiga cognitiva, falta de acceso inmediato a especialistas o estudios complementarios, y sistemas de registro clínico inadecuados. Estas condiciones no solo deterioran la calidad de atención, sino que -en el análisis médico pericial- se interpretan como fallas sistémicas que agravan la responsabilidad institucional, y no solamente la individual.
La prevención de demandas en este contexto exige una estrategia multifacética:
1. Protocolos de evaluación y manejo clínico basados en evidencia reducen la variabilidad diagnóstica y promueven decisiones más seguras y reproducibles, especialmente en patologías de alto riesgo de litigios. Por ejemplo, algoritmos validados para dolor torácico, reglas de decisión clínica para trauma o apendicitis y escalas de riesgo para cuadros neurológicos pueden disminuir la probabilidad de errores de juicio.
2. La documentación exhaustiva y estructurada en la historia clínica se erige, siempre, como la primera herramienta de defensa profesional. Registrar no solo los hallazgos y decisiones, sino el razonamiento clínico, las limitaciones de la información disponible y las instrucciones para seguimiento, no es un exceso burocrático, sino un refugio probatorio en caso de conflicto. En múltiples análisis de reclamos, la ausencia de anotaciones claras ha sido tan influyente como un error de manejo en la determinación de responsabilidad.[11]
3. La adopción de una cultura de seguridad orientada a la mejora continua -no punitiva, pero sí responsable- permite identificar tendencias de errores antes de que deriven en daños y litigios. Esta cultura implica, hacia el interior de los equipos de emergencia, el análisis sistemático de incidentes y eventos adversos, capacitación continua, feedback y aprendizaje interprofesional.
4. Comunicación médico paciente: vide supra.
En síntesis, la guardia se erige como un entorno de muy alta litigiosidad porque concentra la mayor complejidad clínica, incertidumbre diagnóstica y presión temporal de toda la práctica médica. La tipología de demandas -diagnósticos demorados o erróneos, decisiones de alta inadecuadas, documentación insuficiente y comunicación deficiente- no solo refleja errores clínicos aislados, sino fallas en la coordinación del proceso asistencial. Su prevención exige estrategias que integren mejores prácticas clínicas, comunicación efectiva, documentación robusta y cultura de seguridad del paciente, con el objetivo de reducir eventos adversos prevenibles y, consecuentemente, el riesgo de demandas por responsabilidad profesional.
La relación médico-paciente constituye el presupuesto jurídico esencial sobre el cual se edifica la responsabilidad profesional. Tradicionalmente, la doctrina distingue entre relaciones contractuales y extracontractuales, diferenciación que incide en el régimen de imputación, el estándar de diligencia exigible y la carga probatoria ante un resultado adverso. Sin embargo, en el ámbito de los servicios de emergencia hospitalarios -como hemos señalado, uno de los más utilizados por el público y quizás el más conflictivo por su dinámica de funcionamiento- esta clasificación clásica resulta insuficiente para explicar la complejidad de los vínculos asistenciales contemporáneos, atravesados por la urgencia clínica, la organización institucional y la precarización laboral del personal médico.
Desde el punto de vista jurídico, la relación médico-paciente es contractual cuando existe un acuerdo -expreso o tácito- por el cual el paciente elige el profesional o la institución y estos aceptan brindar la prestación sanitaria. En este marco, el médico asume una obligación de medios: debe actuar con prudencia, diligencia y conforme a la lex artis, sin garantizar un resultado determinado.[12]
La relación extracontractual, en cambio, se configura cuando el deber de asistencia surge al margen de un acuerdo previo, como sucede en el auxilio espontáneo en la vía pública, donde el profesional actúa por imperativo ético y legal, sin que el paciente haya podido elegir ni requerir formalmente esa intervención.[13]
La atención en servicios de guardia hospitalarios no encuadra plenamente en ninguno de estos modelos puros. Aunque el paciente no puede elegir al profesional que lo asiste, sí ingresa -voluntaria o involuntariamente- a un sistema organizado de atención sanitaria que se presenta como apto para la resolución de urgencias y emergencias. Este dato es decisivo: la existencia de una guardia hospitalaria genera una presunción de idoneidad, que excede la figura del médico individual y compromete a la organización que ofrece el servicio.
En este contexto, el concepto de especialidad adquiere una relevancia central. No se trata solo de la posesión de un título formal, sino de la existencia de competencias específicas, adquiridas mediante formación sistemática, acreditadas institucionalmente y sostenidas a través de capacitación continua en dicha área. El estándar de diligencia exigible no se define en abstracto, sino en función del rol asumido y del servicio que se ofrece. Como establece el International Code of Medical Ethics de la World Medical Association, el médico debe ejercer “within the limits of his or her competence” y proceder a la derivación cuando el cuadro excede dichas competencias.[14]
En contexto de emergencia, dicha exigencia se intensifica. El tiempo constituye un factor clínico crítico, y decisiones adoptadas en minutos pueden condicionar de manera irreversible el pronóstico del paciente. La literatura ha demostrado que una proporción significativa de eventos adversos graves en guardia se vincula a retrasos diagnósticos, errores de triage o ausencia de intervención especializada oportuna. Kachalia et al. (2007), al analizar demandas por mala praxis en servicios de emergencia, señalaron: “Many diagnostic failures in the emergency department are not due to lack of effort, but to system-level deficiencies in expertise and coordination”.[15]
Este punto introduce un dato fundamental: no todo médico es funcionalmente equivalente en un servicio de emergencias institucional. La atención inicial de un adulto con dolor torácico por un pediatra, o la evaluación de un niño enfermo por un clínico sin entrenamiento pediátrico específico, no constituyen situaciones simétricas desde el punto de vista del riesgo asistencial ni del análisis pericial posterior. La lex artis se define por lo que razonablemente debía esperarse del servicio y del profesional en ese contexto concreto, no por la mera buena voluntad del agente.
Aquí emerge un escenario particularmente problemático en hospitales públicos de poblaciones pequeñas o medianas, donde la guardia suele ser cubierta por un único profesional, clínico o pediatra indistintamente y, en general, sin formación específica en emergentología. Aunque estos centros de salud ofrecen servicios de emergencia, la idoneidad real del personal de primera línea resulta, en general, inapropiado e insuficiente para atender adecuadamente cuadros tiempo-dependientes previsibles. Desde el punto de vista jurídico, esta situación configura una falla organizacional, imputable primariamente a la autoridad sanitaria que diseña y sostiene el servicio: "La responsabilidad de la clínica u hospital no es solo por el hecho del dependiente, sino que existe una obligación de seguridad-resultado que consiste en que el paciente salga del establecimiento en el mismo estado en que entró, con excepción de la enfermedad que motivó su internación. El déficit organizativo, la falta de coordinación en los servicios, o la carencia de instrumental adecuado, configuran una culpa autónoma de la institución, independiente de la pericia técnica del profesional médico interviniente".[16]
A su vez, el Código Civil y Comercial de la Nación denota, en su Sección 6º - Responsabilidad por el hecho de terceros, en el art. 1753.- Responsabilidad del principal por el hecho del dependiente: “El principal responde objetivamente por los daños que causen los que están bajo su dependencia, o las personas de las cuales se sirve para el cumplimiento de sus obligaciones, cuando el hecho dañoso acaece en ejercicio o con ocasión de las funciones encomendadas”.
No obstante lo antedicho, el análisis no puede agotarse en la responsabilidad institucional. Debe considerarse también la posición del médico que acepta cubrir estos puestos, muchas veces en etapas iniciales de la carrera profesional o bajo una necesidad económica real. La bioética contemporánea ha reconocido que la precarización laboral y la asimetría de poder condicionan la autonomía del profesional, generando lo que Jameton denominó moral distress: la obligación/necesidad de actuar en contextos que el propio agente percibe como éticamente problemáticos.[17]
Sin embargo -y este punto resulta crucial-, la necesidad económica no puede equipararse sin más a una situación extrema que excluya o atenúe automáticamente la responsabilidad profesional. A diferencia del hurto famélico en el derecho penal, la aceptación de un cargo médico implica una decisión consciente de asumir un rol asistencial con determinadas exigencias técnicas y éticas. La precarización explica el contexto, pero no legitima la conducta temeraria ni la simulación de competencias inexistentes: "La crisis del sistema de salud y la precarización laboral del médico no pueden constituir una 'patente de corso' para el mal actuar profesional. El médico que acepta intervenir en condiciones de riesgo evidente, sin los medios técnicos indispensables o sin la especialización requerida, asume personalmente las consecuencias de su decisión. La obligación de medios no se relaja por la crisis económica, pues la vida y la integridad física del paciente no admiten una graduación basada en el presupuesto institucional" (p. 184).[18]
Desde una perspectiva sociológica, la aceptación de tareas para las cuales el sujeto carece de competencias adecuadas ha sido analizada como una conducta estructuralmente inducida más que como una decisión puramente individual. Robert K. Merton (1938) describió este fenómeno dentro de su teoría de la anomia, señalando que cuando existe una disociación entre los fines culturalmente impuestos -como el imperativo de subsistencia económica- y los medios legítimos disponibles, se producen formas adaptativas que, aunque desviadas de la norma técnica, resultan socialmente explicables.[19] En el campo profesional, Pierre Bourdieu aportó una clave adicional al señalar que las relaciones laborales están atravesadas por una violencia simbólica que naturaliza la precariedad; bajo la presión de las "estructuras sociales de la economía", los agentes internalizan las limitaciones del campo como necesidades ineludibles, aceptando condiciones objetivamente desfavorables bajo una apariencia de elección libre.[20] En este sentido, el médico que acepta desempeñarse en un servicio de emergencias sin contar con la formación específica -como un clínico atendiendo pediatría crítica- no actúa necesariamente desde la temeridad, sino desde una posición de vulnerabilidad dentro de un mercado laboral precarizado. Sin embargo, como advirtió Max Weber (1922/1978), la comprensión sociológica de una acción no implica su validez normativa: una conducta puede ser "subjetivamente plena de sentido" y comprensible dadas las circunstancias, pero ello no la dota de racionalidad ética ni de legitimidad legal.[21] Aplicado al ámbito médico-legal, esto implica que si bien la presión organizacional explica el origen de la conducta, no la exime de responsabilidad profesional cuando el ejercicio se despliega en escenarios donde el riesgo vital es previsible y la inidoneidad técnica resulta objetivamente verificable.
El estándar médico-legal aplicable en estos casos es claro: el profesional no está obligado a saberlo todo, pero sí está obligado a reconocer y a atenerse a los límites de su competencia actuando en consecuencia: el ejercicio de la medicina bajo condiciones de déficit institucional plantea una tensión dialéctica donde la precarización laboral, como fenómeno sociológico, no puede operar como una causal de exculpación en el plano jurídico. Si el contexto de crisis explica la degradación de las condiciones de trabajo, la aceptación voluntaria de realización de un acto médico sin los medios técnicos mínimos o la carencia de competencias apropiadas constituye una conducta temeraria que ratifica la responsabilidad personal del profesional; el derecho civil contemporáneo sostiene que el imperativo ético y técnico de la lex artis es innegociable, impidiendo que la necesidad económica del agente legitime la traslación del riesgo sistémico hacia la integridad física del paciente.[22] El profesional es el primer filtro de seguridad: si el sistema falla, el médico debe advertirlo, denunciarlo o abstenerse, pero nunca mimetizarse con la falla institucional bajo el pretexto de la necesidad laboral.
El reproche al profesional no surge por “no resolver” una emergencia compleja, sino por no haber advertido que excedía sus capacidades y no haber actuado conforme a ello.
Desde esta perspectiva, la responsabilidad que emerge ante un resultado adverso en estos escenarios suele ser concurrente y asimétrica. La institución responde por haber ofrecido un servicio insuficientemente estructurado; el médico, por haber aceptado un rol y eventualmente haber actuado más allá de su competencia. Como señalan Leape et al. (2009): “Adverse events are often the result of complex system failures rather than isolated human error”,[23] pero ello no excluye la evaluación y eventual sanción de las conductas individuales dentro de ese sistema.
La responsabilidad institucional (clínicas, sanatorios y hospitales) trasciende la actuación técnica del profesional, configurándose una responsabilidad objetivable por los déficit organizacionales; cuando la institución ofrece un servicio de emergencia sin garantizar la presencia mínima de los especialistas de base -clínica y pediatría- disponibles permanentemente, y sin advertir de ello claramente a la población, permitiendo por ejemplo que médicos clínicos asuman asistencia pediátrica o viceversa, incurre en una violación del deber de información y de seguridad. Así, ante un conflicto jurídico, la justicia ha de evaluar no sólo el comportamiento según la lex artis del profesional actuante, sino también la falla sistémica de la entidad al no estructurar un cuerpo profesional que responda al perfil profesional publicitado.[24]
En síntesis, la guardia hospitalaria no puede ser jurídicamente equiparada a un acto médico fortuito ni a un auxilio casual. La existencia de un servicio de emergencia genera obligaciones institucionales claras y expectativas legítimas en la población. La precarización laboral del médico explica, pero no justifica per se la asunción de conductas temerarias. Ni la ley ni la ética médica exigen heroísmo u omnipotencia, pero sí lucidez y, sobre todo, honestidad: reconocer límites, derivar a tiempo y documentar con precisión al actuar, o directamente abstenerse de ejercer funciones para las que no se está técnicamente capacitado, no solo protege al paciente, sino que constituye la última barrera frente a un sistema que, muchas veces, falla antes que el médico.
Dicho lo anterior, proponemos, desde el punto de vista médico pericial, las siguientes pautas para el análisis de los casos de conflicto en el ámbito de los servicios de guardia; recalcamos -una vez más- que el perito médico analiza datos registrados y no hechos, porque no es testigo, de donde se deduce la capital importancia del adecuado asiento de todo lo actuado en la historia clínica. Esta suerte de esquema o marco conceptual que señalamos a continuación es única y exclusivamente para ayudar al médico en función pericial a comprender la complejidad de un caso multifactorial.
1. Competencia contextualizada
La actuación del profesional debe analizarse en función de su formación específica, experiencia real y competencias efectivas, y no sobre la base abstracta del título habilitante. El médico no está obligado a resolver aquello que excede razonablemente su campo de incumbencia, pero sí a reconocer tempranamente ese límite y actuar en consecuencia.
2. Abstención prudente y derivación oportuna
Constituye un estándar técnico exigible que el profesional se abstenga de realizar actos diagnósticos o terapéuticos para los cuales no se encuentra idóneamente capacitado, activando sin demora los mecanismos de derivación, interconsulta o traslado disponibles. La omisión de esta conducta, cuando el riesgo es previsible -y en un servicio de emergencia siempre lo es- configura un factor en contra del imputado.
3. Gestión del riesgo conocido
La responsabilidad médica no se funda en la mera prestación del servicio en un contexto imperfecto, sino en la forma en que el profesional gestiona riesgos que conoce, o debe conocer, de acuerdo a su especialidad y al servicio donde ejerce: gravedad potencial del cuadro, limitaciones del recurso humano, ausencia de respaldo especializado y tiempo crítico. La aceptación pasiva de estos riesgos sin estrategias compensatorias agrava la valoración pericial.
4. Documentación reforzada
En escenarios de guardia con recursos limitados, la documentación clínica adquiere un valor probatorio intensificado. Deben constar de manera clara la evaluación inicial, las hipótesis diagnósticas, las limitaciones del servicio, las decisiones adoptadas, las alternativas consideradas y las razones de la conducta seguida. La ausencia de registro adecuado opera sistemáticamente en perjuicio del profesional.
5. No exoneración por necesidad económica
La necesidad económica del profesional, aun cuando sea real y socialmente comprensible, no constituye un criterio de exculpación. La responsabilidad se analiza a partir de la conducta desplegada y de su adecuación a la lex artis, no de las motivaciones subjetivas que llevaron a aceptar el cargo.
6. Responsabilidad no exclusiva
La existencia de deficiencias organizacionales o de responsabilidad institucional no excluye automáticamente la responsabilidad individual, pero puede coexistir con ella. El análisis pericial debe evitar enfoques simplistas, distinguiendo entre fallas del sistema y decisiones personales evitables e informar de cada aspecto, en forma detallada, al juzgador.
Estas sugerencias no sustituyen el análisis del caso concreto ni anticipan un juicio de responsabilidad, pero orientan para la evaluación pericial ex ante, permitiendo distinguir entre: conducta entendible, riesgo asumido razonablemente e imprudencia técnica evitable.