La gripe, en tiempos de pandemia.

Mientras los sistemas sanitarios de todo el mundo encienden el alerta máximo frente a una eventual pandemia de gripe aviar, otro enemigo microscópico permanece agazapado. Cuando el frío le asegura sobrevida dentro y fuera del cuerpo de sus blancos predilectos, aparece con puntualidad y causa estragos, especialmente a su público más vulnerable: niños de 6 a 24 meses, personas mayores de 65 años o quienes, sin distinción de edad, sufren diabetes, enfermedades cardíacas, pulmonares o renales crónicas, asma o depresión inmunitaria.

La gripe estacional o "humana", causada por el virus de la influenza en sus dos subtipos, A y B, es menos escandalosa que la llamada "gripe del pollo", pero no deja de ser una amenaza para la salud pública: según la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año afecta entre el 5 y el 15% de la población, provocando de tres a cinco millones de casos graves de infección de las vías respiratorias altas.

No es un virus inocente y sus complicaciones causan entre 250.000 y 500.000 muertes anuales. Según las estimaciones de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, según sus siglas en inglés), de Estados Unidos, hasta el 2% de las infecciones virales por influenza pueden resultar fatales.

En nuestro país, durante 2004, el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica notificó 1.034.459 casos de gripe. Según cifras del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación, ese año se produjeron apenas 21 muertes directamente adjudicadas al virus de la influenza, pero la neumonía que es su principal complicación fue responsable de 14.632 defunciones.

En invierno son múltiples los virus circulantes. Sin embargo, la influenza se instala con una indiscutible presencia mayoritaria. Entre mayo y septiembre de 2004, la Sección Infectología, el Laboratorio de Virología y el Servicio de Medicina Familiar del Cemic investigaron la presencia de virus respiratorios en adultos que consultaban en la guardia por síndrome gripal.

En casi la mitad de los pacientes estudiados encontraron virus respiratorios como causantes del cuadro y de estos, el 95% correspondió al virus de influenza, tal como fue presentado en el congreso de 2005 de la Sociedad Argentina de Infectología. Al año siguiente repitieron la investigación, cuyos resultados aún no fueron publicados, y sobre 103 muestras, en el 33% encontraron virus respiratorios, de los cuales 88% correspondieron a influenza. ¿Cómo se discrimina un virus de otro?

Diagnóstico diferencial

"El diagnóstico de influenza puede ser a través de las manifestaciones clínicas de la persona (comienzo brusco de fiebre, en general superior a 38°C, síntomas respiratorios como tos y alguna manifestación general: dolor de cabeza o dolores musculares)", explica el doctor Pablo Bonvehí, jefe de la Sección Infectología del Cemic. También existen métodos de confirmación de la infección por el virus de la gripe, que se realizan a través de la toma de muestras de secreciones respiratorias de la garganta y la nariz.

"Los métodos directos permiten confirmar que se trata del virus de la gripe y si el mismo es A o B, y sus resultados pueden obtenerse entre dos y cuatro horas después de tomar la muestra. El cultivo viral permite tener la confirmación del tipo de virus, con una demora de entre tres y diez días. Existen métodos rápidos en los que se puede tener el diagnóstico en media hora, pero que yo tenga conocimiento no están disponibles comercialmente en nuestro país", aclara Bonvehí.

La confirmación se hace imprescindible cuando existen dudas acerca de la presencia de infecciones bacterianas con las que puede complicarse la gripe -como sinusitis y otitis-, aunque las más graves son las neumonías bacterianas, que suelen presentarse luego de varios días de iniciado el cuadro gripal, incluso cuando el paciente está comenzando a recuperarse, y se acompañan de fiebre, tos con expectoración y dolor en el tórax, aunque en los ancianos estas manifestaciones pueden ser muy sutiles.

Complicaciones

"El virus de la gripe produce, al infectar las células del árbol respiratorio, muerte de las mismas, lo que facilita la colonización bacteriana y la consecuente aparición de infecciones bacterianas graves como la neumonía. Por otro lado, el virus de la gripe produce hiperreactividad bronquial, algo parecido al asma, que en personas normales no genera mayores trastornos, pero que en pacientes con enfermedades pulmonares o cardíacas crónicas facilita su descompensación. También se ha visto que la gripe es un cuadro donde el organismo produce una respuesta inflamatoria generalizada, que en personas con diabetes puede llevar a una descompensación", explica Bonvehí.

"Por otro lado, en personas con trastornos de la inmunidad o de las defensas la infección puede ser más grave y prolongada que en personas con defensas normales. En las embarazadas que tienen gripe durante el segundo o tercer trimestre del embarazo se ha visto que la frecuencia de complicaciones respiratorias de la gripe es similar a la de mujeres de la misma edad no embarazadas que tienen enfermedades respiratorias crónicas. Esto es así porque en esa etapa del embarazo el funcionamiento pulmonar está restringido y, ante un cuadro gripal, este órgano se comporta como si tuviese una enfermedad crónica", define Bonvehí.

Por estas razones es que tanto las obras sociales como las empresas de medicina prepaga están obligadas a administrar gratuitamente la vacuna antigripal a sus afiliados más vulnerables. Para quienes no cuentan con dicha cobertura médica, el Gobierno compró este año un millón de dosis, según informó el ministro Ginés González García en la reunión de la Asociación Latinoamericana de Industrias Farmacéuticas realizada días atrás en El Calafate.

Frente a la amenaza de pandemia de gripe aviar, la vacunación contra la gripe estacional tiene un objetivo adicional: "Si una persona infectada con el virus de la influenza se infecta con el virus de la gripe aviar se pueden provocar asociaciones de genes que eventualmente darían por resultado la creación de un virus altamente patógeno y transmisible", explica la bioquímica Vilma Savy, jefa del Servicio de Virus Respiratorios del Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas, responsable del monitoreo de las cepas de virus circulantes en el país.

Entre aquellas personas que tienen indicada la vacuna, pero que por alguna situación no pueden recibirla -por ejemplo, los alérgicos al huevo- están disponibles los antivirales, que se administran preventivamente durante el período de circulación del virus de la gripe en la comunidad, en dosis que son la mitad de las dosis de tratamiento y por un lapso de seis semanas.

Aplicados cuando el contagio ya se produjo y administrados en las primeras 48 horas tras la aparición de los síntomas, acortan la duración de la enfermedad, disminuyen la intensidad de los síntomas, reducen el tiempo y la cantidad de virus que la persona elimina durante la enfermedad y limitan las complicaciones.

Los antivirales más antiguos son la amantadina y rimantadina, que son activos frente al virus de influenza A y las drogas más nuevas son los inhibidores de neuraminidasa, como el oseltamivir y el zanamivir. Ambos son activos frente a los virus de influenza A y B. El oseltamivir se administra en forma de cápsulas orales y el zanamivir en forma inhalatoria por boca, pero éste no está disponible en el país.

Antivirales, antipiréticos, descanso y dosis altas de líquido son las alternativas terapéuticas que mejoran la calidad de vida durante la semana que dura la gripe. Sin embargo, la prevención es siempre una herramienta más efectiva y menos costosa.

Tesy De Biase

El abecé de la prevención antigripal

Higiene: si bien el virus se transmite por las gotas que se expulsan al toser, hablar o estornudar, puede sobrevivir en otras superficies. Así, si una persona con gripe se toca la nariz y luego toca una mesa, por ejemplo, puede hacer que ésta quede temporalmente colonizada por el virus y se convierta en un medio de propagación de la influenza. Por eso, lavarse las manos con asiduidad es una terapia sencilla y sin efectos adversos.

Vacunación: se administra cada año porque, al tratarse de un virus que muta, la vacuna se fabrica para atacar las cepas circulantes en cada estación invernal, según la información recogida por 83 centros distribuidos en todo el mundo y monitoreados por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Conviene aplicarla antes del inicio del invierno ya que el organismo tarda entre 10 y 14 días en desarrollar anticuerpos contra los virus inactivados de la vacuna.

Protección: el virus tarda entre uno y cuatro días en provocar síntomas (en promedio, 2 días) y puede contagiar desde un día antes de comenzar los síntomas y hasta 5 días después. Los niños pueden contagiar durante más tiempo (hasta 10 días). Tomando en cuenta estas fechas, hay que evitar el contacto con personas enfermas y cubrirse con un pañuelo al toser o estornudar para proteger a los demás si es uno el infectado. Estas medidas deben extremarse en ambientes cerrados, que facilitan el contagio.

Opinión

La forma estacional, ésa es la inminente
Por Horacio López

Mientras la incertidumbre rodea a la gripe aviaria y al riesgo inherente a la potencial pandemia, una realidad mucho más tangible y conocida se presenta de manera recurrente cada año: el virus de la influenza o gripe estacional. Este, que comienza a circular en los meses del otoño en nuestro país, es hoy el que más infecciones y muertes por gripe ocasiona.

Sólo en Estados Unidos, cada año la influenza mata a alrededor de 36.000 personas.

La gripe estacional puede complicarse y ser grave en las personas de alto riesgo: todos los mayores de 64 años y las personas de entre 6 meses y 64 años de edad que padecen determinadas enfermedades coexistentes (respiratorias, cardíacas, metabólicas, de su inmunidad). Frecuentemente se menciona a quienes integran estos grupos, pero no se jerarquizan los motivos por los que tienen indicada la vacuna antigripal.

Veamos algunos de los datos publicados que avalan esta recomendación:

El 60% de las hospitalizaciones relacionadas con la gripe se produce en los mayores de 64 años, y la gran mayoría de las muertes y complicaciones por influenza o neumonía ocurren en ese grupo de edad.

Los pacientes diabéticos tienen seis veces más probabilidades de ser hospitalizados y tres veces más riesgo de evolucionar desfavorablemente por complicaciones de la gripe.

En las personas con enfermedad pulmonar crónica, el riesgo de internación por neumonía es de dos a siete veces mayor que en el resto de la población. Además, en los que padecen asma bronquial, la gripe puede desencadenar episodios de broncoespasmo y en las personas con problemas cardíacos puede desestabilizar su enfermedad crónica.

Es interesante conocer que por cada 1000 mujeres embarazadas vacunadas se previenen entre una a dos internaciones por complicaciones de la influenza.

La vacuna antigripal ha demostrado reducir la enfermedad respiratoria relacionada con la gripe, así como las consultas médicas en todos los grupos de edad, la internación y la muerte por influenza entre los grupos de riesgo, la otitis media aguda en los niños, y el ausentismo laboral en los adultos.

Desafortunadamente, hoy la cobertura de vacunación en los pacientes con riesgo de complicaciones continúa siendo baja. Por eso la definición de estrategias para mejorarla es una necesidad prioritaria por cubrir en el futuro inmediato por todos nosotros.

El autor es profesor titular de Infectología en la UBA y la Universidad Favaloro.