La finalización de embarazos y las tasas de cesáreas

Nuestro objetivo fue evaluar la asociación entre las cesáreas y la finalización del embarazo a nivel institucional.  Las tasas de cesáreas han aumentado de un 5% en países desarrollados en la década del 70, a más del 50% en algunas regiones del mundo en los 90.  Muchos factores contribuyeron a este aumento, incluyendo la mejoría en las técnicas quirúrgicas y anestésicas, la reducción del riesgo de complicaciones postoperatorias, factores nutricionales y demográficos, percepción de la seguridad del procedimiento por parte del los médicos y las pacientes, práctica defensiva de los obstetras, cambios en los sistemas de salud, y por la demanda de las pacientes. 

El concepto de la cesárea es proteger contra la incontinencia urinaria, prolapso, insatisfacción sexual, aumentando su petición.  Finalmente, el aumento en el número de mujeres que optan por una cesárea podría también estar afectado por la defensa de los derechos de las mujeres por parte de los obstetras a elegir su tipo de parto.
Las estrategias médicas, como una segunda opinión obligatoria antes de hacer una cesárea, no redujeron el número de los partos por cesárea, y se contempló un estudio randomizado para comparar los resultados perinatales y la satisfacción de la cesárea a pedido versus la cesárea cuando estuviera clínicamente indicada.

Clasificamos a la cesárea como: a) emergencia, si la mujer llegaba antes del inicio del trabajo de parto con un diagnóstico de sufrimiento fetal agudo, hemorragia genital, ruptura uterina, muerte materna con feto vivo, o eclampsia; b) intraparto, si estaba indicada durante el trabajo de parto, sea este espontáneo o inducido; c) electiva, si la decisión de la cirugía estaba tomada desde antes del inicio del trabajo de parto.

Registramos los siguientes resultados perinatales como potencialmente afectados por el parto por cesárea: muerte fetal intraparto, parto pretérmino (<37 semanas), ingreso a terapia intensiva neonatal por 7 días o más, y muerte neonatal antes del alta hospitalaria del recién nacido.  Al evaluar la morbilidad materna, asumimos que la transfusión sanguínea y la histerectomía indicaban hemorragia post parto severa; el ingreso materno a terapia intensiva, la muerte materna, o la estadía hospitalaria por más de 7 días denotaban complicaciones severas.  Otros resultados maternos fueron los desgarros perineales de tercer y cuarto grado y las fístulas post parto.

Los indicadores de los embarazos de alto riesgo fueron: edad menor a 16 o mayor a 35; menos de 7 años de educación; primiparidad; antecedente de cesárea, feto muerto, o muerte neonatal; antecedente de cirugías uterinas o del cuello uterino; antecedente de fístula urinaria o ginecológica; o alguna condición médica diagnosticada antes del embarazo actual.  Presentamos condiciones diagnosticadas durante el embarazo actual:  embarazo múltiple, hipertensión gestacional, preeclampsia, eclampsia, metrorragias de la segunda mitad del embarazo, condiloma acuminado, HIV, sospecha de restricción del crecimiento intrauterino, o presentación no adecuada al término.  También notamos un porcentaje de mujeres que recibieron anestesia epidural en el trabajo de parto, inducción al trabajo de parto, los cuales consideramos factores de riesgo para cesárea.

La tasa media de cesárea fue 33 %; de los cuales un 49 % fue electiva, 46 % intraparto, y 5% fueron emergencias sin trabajo de parto.  La proporción de cesáreas fue siempre superior en hospitales privados seguidos de instituciones que atienden obras sociales y luego por hospitales públicos.  Esta tasa más elevada, se debió a un aumento en las cesáreas electivas.

La indicación más común fue desproporción céfalo-pélvica, distocia, falta de progresión del trabajo de parto.  La segunda indicación más común fue sufrimiento fetal agudo en instituciones públicas y de obras sociales, mientras que una cesárea anterior sin ninguna complicación en el embarazo actual, fue la segunda indicación en instituciones privadas.  En general, 30 % de las mujeres que fueron sometidas a cesárea tenían el antecedente de una cesárea anterior.  En las instituciones de obras sociales, preeclampsia o eclampsia, fue la tercer indicación más común.  La ligadura tubaria o esterilización quirúrgica fue la indicación del 6 % de las cesáreas en instituciones públicas y con obras sociales, pero el 2% en privado.  La inducción fallida fue una indicación de cesárea en cerca del 4 % de los casos.  Entre las mujeres en quienes se intentó la inducción al parto, un promedio de 28 % terminó en cesárea.

Los hospitales con una alta tasa de cesáreas tendían a tener variables demográficas y clínicas sugestivas de embarazos de bajo riesgo.
Además, también a nivel institucional, los resultados maternos y perinatales fueron típicos de poblaciones de embarazadas de moderado riesgo.  El índice promedio de morbimortalidad materna severa en estas instituciones fue del 2 %, incluyendo hemorragia con transfusión sanguínea, histerectomía, internación materna por más de 7 días, muerte materna o ingreso a terapia intensiva.  La tasa promedio de tratamiento antibiótico postparto fue 33 %.  Los desgarros perineales de tercer y cuarto grado o las fístulas postparto se informaron en un promedio de 0-2 %.  Las tasa promedio de muerte fetal intraparto por mil nacimientos fue 0-3 %; por muerte neonatal fue 4 %; y por permanencia de 7 días o más en terapia intensiva neonatal fue 19 %; la tasa de partos prematuros fue 6%.

La primiparidad, cesárea anterior, preeclampsia, presentación pelviana o transversa, y la anestesia epidural en el trabajo de parto estaban asociadas independientemente con un aumento en las cesáreas.  Las instituciones con un alto índice de complejidad, privadas o con obras sociales, también estaban asociadas con altos niveles de cesáreas.
Los únicos tres criterios que permanecieron significativos positivamente fueron primiparidad, cesárea anterior, y el índice de complejidad institucional, explicando el 72% de la variación en las tasas globales de cesáreas.

Un aumento en las tasas de cesáreas fue asociado con un riesgo significativamente más alto de morbimortalidad materna severa y tratamiento con antibióticos post cesárea.
La tasa de cesárea fue estadística y positivamente asociada con un aumento en las tasas de muerte fetal, número de niños internados en terapia intensiva por 7 días o más, y muerte neonatal luego de ajustar la tasa a los partos pretérminos.  Los ajustes por tipo de hospital no cambiaron estos resultados, mientras que el ajuste por complejidad de las instituciones, eliminaron estos efectos neonatales negativos, excepto la muerte fetal.
Luego de los ajustes por tipo y complejidad institucional, el índice de morbimortalidad materna, el tratamiento con antibióticos post cesárea, y la muerte fetal, permanecieron asociados con la cesárea electiva, sugiriendo que el efecto crudo de la cesárea en la muerte neonatal, la tasa de niños internados 7 días o más en terapia intensiva neonatal, y los partos pretérminos, es modificado por las características de la población y complejidad de las instituciones.

Luego de ajustar por las mismas variables, la tasa de cesárea intraparto se asoció con un aumento en el índice de morbimortalidad materna severa, muerte neonatal, tasa de niños internados 7 días o más en terapia intensiva neonatal y todos los partos pretérminos.

Resumiendo

Nuestros hallazgos indican que el incremento en la tasa de cesáreas está asociado con el aumento en el uso de antibióticos post cirugía, mayor morbimortalidad materna severa, mayor morbilidad fetal y neonatal, incluso luego de la adaptación a las características demográficas, factores de riesgo, complicaciones médicas generales y asociadas al embarazo, tipo y complejidad de la institución, y proporción de referencias.  Las altas tasas de cesáreas y sus indicaciones más frecuentes fueron similares en todos los países con diferentes sistemas de salud y resultados perinatales.

Independientemente del riesgo de la madre, el uso de epidural en el trabajo de parto, o tipo y complejidad de la institución, las altas tasas de cesáreas fueron asociadas al nivel institucional con tratamiento antibiótico post nacimiento, en adición a los antibióticos profilácticos recomendados luego de las cesáreas.  Estos hallazgos coinciden con el nivel aumentado de infecciones asociado a las cesáreas en hospitales de países desarrollados.  Las tasas de cesáreas también se asociaron independientemente con el índice de morbimortalidad materna, el cual incluía condiciones como las transfusiones sanguíneas de acuerdo con el mayor riesgo conocido de las cesáreas para la hemorragia severa post parto y la proporción de mujeres que permanecieron internadas por más de 7 días post cesárea.  Además, las tasas de cesárea no se asociaron con un efecto protector de los desgarros perineales, como se esperaba.

Las cesáreas no mejoraron tampoco los resultados perinatales, como sugirieron los datos de los países desarrollados.  Por el contrario, un aumento en la muerte fetal fue asociada independientemente con las cesáreas, en especial las electivas.
Notamos un incremento en el riesgo de partos pretérminos y mortalidad neonatal comenzando entre las tasas de cesáreas del 10 % y 20 %.  Las tasas más altas de recién nacidos internados 7 días o más en la unidad de terapia intensiva neonatal en los hospitales con altas tasas de cesáreas, podrían estar relacionadas al incremento en el síndrome de distress respiratorio asociado con las cesáreas electivas.

Las tasas de las cesáreas, especialmente las electivas en los hospitales privados, reflejan un proceso social complejo, afectado por el estado clínico, la presión social y familiar, el sistema legal, la disponibilidad de tecnología, y el papel modelo de las mujeres (cesárea electiva).  Nuestros resultados también muestran cómo una intervención médica o tratamiento que es efectivo cuando se lo aplica en individuos enfermos en situaciones de emergencias, puede hacer más daño que beneficio cuando se lo aplica en poblaciones saludables.

En América Latina, cerca de 11 millones de niños nacen cada año.  Un aumento del 15 % (como se sugirió al inicio) al 35 % como se observó en los partos por cesárea, representa un adicional de 2 millones de cesáreas por año.  La diferencia en costos (sin ninguna complicación de la cesárea) entre un parto vaginal y un parto por cesárea es cerca de US$350 para un país como Chile.  En un país desarrollado, por el aumento de cada 1 % de las cesáreas, hay un aumento en el costo de cerca de US$ 9.5 millones.  Esta gran suma de dinero podría ser usada para mejorar otras áreas de cuidados maternos y neonatales y para pagar investigaciones necesarias.
En conclusión, las tasas altas de cesáreas no indican necesariamente una buena calidad de atención o servicios en las instituciones, en la actualidad estos servicios podrían causar aun daño (iatrogénico).

Aspectos destacadas:

¿A qué pregunta responde este trabajo?
Nos muestra la gran tasa de cesáreas en Latinoamérica que continúa creciendo anualmente, pasando de un 15 % a un 35 % de los partos.

¿Qué aporta a lo que ya se conocía del tema?
 Nos informa que hay un mayor riesgo de complicaciones, uso de antibióticos, mayor cantidad de días de internación, mayor costo, y como sorpresa nos demuestra que la cesárea no disminuye la tasa de desgarros perineales.

¿Cómo influye en mi práctica cotidiana?
Sería recomendable la indicación de cesárea cuando haya un criterio clínico obstétrico, asumiendo que debemos realizarla solamente cuando sea necesario, ya que muchas veces podemos encontrarnos con más daños que beneficios.  Tendríamos que plantearnos los riesgos-beneficios ante una paciente que opta por una cesárea sin tener indicación médica.