La cirugía endoscópica transluminal

* Clinical Assistant Professor of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences
Mount Sinai School of Medicine
Director of Minimally Invasive Surgery
The Mount Sinai Hospital of Queens
Long Island City, New York. USA

La técnica ha despertado interés en universidades, sociedades médicas, grupos de trabajo y en la industria. Los estudios realizados hasta ahora se concentran en la peritonescopía transgástrica (1) y algunos incluyen el acceso transvaginal a través de orificios naturales. Para estos procedimientos se utilizan nuevos instrumentos endoscópicos flexibles y permiten también la posibilidad de usar robots radiodirigidos.

Varios grupos de trabajo están creando guías para entrenar a los cirujanos, determinar la seguridad de los procedimientos y evaluar el equipo. La industria está desarrollando equipos de endoscopía flexible que tienen la capacidad de mantenerse fijos en la cavidad abdominal. Estos instrumentos podrán iluminar y abrir canales operatorios  para cortar, suturar y dar tracción y contracción. En proyectos más limitados se han empleado también robots radiodirigidos dentro del abdomen.

Es probable que muchos cirujanos piensen que esta técnica no está a su alcance. Sin embargo, un laparoscopista experimentado puede participar en su evolución usando una técnica híbrida de NOTES como es la culdoscopía combinada con minilaparoscopía.

La cirugía transvaginal a través de la colpotomía consiste en hacer una incisión en la parte superior y posterior de la vagina para acceder al saco de Douglas. Otra forma es hacer una incisión en el saco de Douglas durante la laparoscopía para llegar a la vagina. Esta técnica se usa para extraer piezas operatorias por la vagina y evitar la cicatriz abdominal.(2,3)

La peritoneoscopía transvaginal se conoce con distintos nombres desde hace más de un siglo (4, 5), pero popularmente se la llama culdoscopía (6). La culdoscopía tuvo su auge de 1945 a 1960, cuando la laparoscopía empezó a desplazarla como método de diagnostico y tratamiento ginecológico.

La hidrolaparoscopía transvaginal, una forma de microculdospía, se utiliza desde 1998 para cirugía en el consultorio con anestesia local. Esta técnica usa un microculdoscopio de aproximadamente 3 milímetros de diámetro con solución salina normal a temperatura corporal como medio de distensión. El líquido mantiene las estructuras en una posición más anatómica que la laparoscopía, por lo que se usa para el diagnóstico y ciertas cirugías para la infertilidad (7).

Los instrumentos flexibles en culdoscopía tienen ventajas como por ejemplo que proporcionan un ángulo visual de 180 grados. Esto permite observar puntos ciegos que no se pueden ver con intrumentos rígidos, como el saco de Douglas, la cara anterior del útero y los ligamentos anchos. Pero hasta ahora no se han podido realizar grandes operaciones con esta técnica. Sin embargo, con una tecnología más avanzada se podrán realizar operaciones intraabdominales.

Una de las complicaciones de la culdoscopía es la perforación rectal, casi siempre retroperitoneal, que requiere un tratamiento con antibióticos y que ocurre cuando se introduce un puerto vaginal. En 1998 comenzamos a practicar en el hospital Mount Sinai de Queens (Nueva York) una técnica que combina la minilaparoscopía con la cirugía a través de un orificio natural (Minilaparoscopy Assisted Natural Orifice Surgery o "MANOS"), usando minilaparoscopía para realizar una penetración controlada del puerto operatorio vaginal o culdoscopía (8).

La técnica

Las pacientes se seleccionaron siguiendo criterios propios de minilaparoscopía y culdoscopía, después de ser examinadas para asegurar que hubiera acceso al fondo vaginal posterior y al saco de Douglas. Las pacientes recibieron antibióticos preoperatorios y una preparación intestinal. La mesa de cirugía debe tener un corte perineal adecuado para operar y se usan dos monitores móviles para el cirujano y el asistente.

Se sitúa a la paciente en una posición modificada de litotomía dorsal con las piernas en estribos telescópicos tipo Allen. La preparación incluye antisépticos vaginales. Se coloca la sonda de Foley y un manipulador uterino. Para las cirugías se usaron instrumentos de aproximadamente 3 mm de diámetro, pero aconsejamos que durante el aprendizaje se empiece con instrumentos de 5 mm para luego pasar a los de 3 mm.

El puerto vaginal es un trocar de 12 mm de diámetro y 15 cm de largo con punta roma al que no hay que poner filos de ingreso. Otra opción es una sonda plástica de 10 mm de diámetro por 46 cm de largo (Port-SaverTM de ConMed), que se monta en una cánula de 12 mm diámetro y 15 cm de longitud con llave de insuflación (Figura 1).

El puerto vaginal se introduce bajo supervisión minilaparoscópica. El útero se empuja hacia adelante y cefálicamente para ampliar el saco de Douglas. Se empuja la sonda o el trocar contra el arco de la pared vaginal posterior hasta situarla en el centro del saco de Douglas. Se hace un incisión en la cúspide de la protuberancia visible por minilaparoscopía usando un Instrumento cortante con energía monopolar. Luego se empuja suavemente el trocar o la sonda hasta que la cánula penetre en el saco de Douglas.

La posición del cirujano cambia del lado de la paciente a entre las piernas de acuerdo a las necesidades de la cirugía. La cánula queda en su lugar, de tal manera que no hay perdida del neumoperitoneo. Ésta tiene un uso múltiple para insuflar, observar, operar y finalmente extraer la pieza operatoria. Se pueden colocar laparoscopios de 10 mm de diámetro, instrumentos normales o de laparoscopía bariátrica, clipadoras, grampadoras, morceladores, pinzas bipolares, etc.

La vagina es elástica, por lo que se pueden extraer piezas sólidas de hasta 8 cm en su diámetro menor. El cierre se puede hacer simplemente con puntos desde la vagina. Nuestra experiencia incluye más de 100 casos de cirugías del apéndice, fibromas uterinos, ovarios y vesícula biliar (9-10).

Los cirujanos deben estar preparados para esta evolución. En mi opinión, la combinación de NOTES con minilaparoscopía (MANOS) es una transformación necesaria que permite una entrada controlada y un cierre seguro. Nuestra experiencia en cirugía transgástrica está limitada al laboratorio, donde combinamos gastroscopía con minilaparoscopía. Pero hemos comprobado un efecto sinergético, ya que otros cirujanos habían demostrado el efecto beneficioso de esta asociación (11). En nuestro laboratorio, la incisión y el cierre del estómago se hizo por minilaparoscopía y el gastroscopio se utilizó para introducir la bolsa endoscópica, ayudar en la cirugía y retirar la bolsa.

Como cirujanos minimalistas , nuestro objetivo es limitar el número y tamaño de las incisiones abdominales porque así se reduce el riesgo de hernias y trauma, y produce mejores resultados cosméticos. Los ginecólogos usan ocasionalmente la vía vaginal durante la laparoscopía, mientras que para los cirujanos y urólogos es un procedimiento poco común. En casi todos los casos de extracciones vaginales durante laparoscopía los cirujanos tienen dificultades que ocasionan la perdida del neumoperitoneo. Usando la técnica del puerto vaginal se solucionan estos problemas debido a que no hay pérdidas, ya que las bolsas endoscópicas se pueden introducir y extraer por la cánula vaginal. En los casos en que se retira completamente la cánula vaginal ésta se puede reintroducir y volver a inflar el neumoperitoneo por esta vía.

Pero la ventaja de esta técnica no se limita a la extracción. Es una vía de entrada y salida y tanto los puertos de microlaparoscopía como el puerto vaginal son multifuncionales. Este concepto permite cambiar la función de los distintos puertos de acuerdo al momento y necesidades del caso, lo cual elimina las limitaciones de la cirugía endoscópica transluminal o la minilaparoscopía (9-10).

La cirugía endoscópica transvaginal asistida por minilaparoscopía tiene una entrada y salida menos complicada que la por peritonescopía transgástrica. Obviamente, sólo en mujeres se obtiene acceso al fondo vaginal posterior y al saco de Douglas. La culdoscopía puede ser en estos casos un opcion de NOTES. Tendremos que esperar a que los nuevos instrumentos flexibles, las plataformas magnéticas, los robots radiodirigidos y las recomendaciones estén disponibles y sean económicamente rentables. En este sentido, MANOS puede ayudar a prepararnos para la cirugía endoscópica transluminal.

Referencias

1. Kalloo AN, Singh VK, Jagannath SB, et al. Flexible Transgastric Peritoneoscopy: A novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity. Gastorintest Endosc 2004;60: 114-116.
2. Nezhat F, Brill Al, Nezhat Ch, et al. Adhesion formation after endoscopic posterior colpotomy. J. Reprod Med 1993;38:535-538.
3. Delveaux G, Devroey P, De Waele B, Willems G. Transvaginal removal of gallbladders with large stones after laparoscopic cholecystectomies. Surgical Laparoscopy & Endoscopy 1993;3:307-309.
4. Ott V. Ventroscopia. Zhurnal Akussherstva Boleznei 1901;15:1045-1049.
5. Klaften E. Culdoscopy (Letter to the Editor) Am J Obstet Gynecol 1948;55:1071.
6. Decker A, Cherry T. Culdoscopy: a new method in diagnosis of pelvic disease. An J Surg 1944;64:40-44.
7. Gordts S, Campo R, Rombatous L, Bronsen I. Transvaginal Salpingoscopy: An office procedure for infertility investigation. Fetil Steril 1998;70:523-526.
8. Tsin DA. Culdolaparoscopy a preliminary report. J. Soc Laparoendoscopic Surgeons 2001;5:69-71.
9. Tsin DA, Colombero L, Mahmood D, Padouvas J, Manolas P. Operative Culdolaparoscopy: A novel approach combining operative culdoscopy and minilaparoscopy. J Am Assoc Gyn Laparoscopist 2001;8:438-441.
10. Tsin DA, Colombero LT, Lambeck J, Manolas P. Minilaparoscopy-Assisted Natural Orifice Surgery.  JSLS 2007; 11:24-29
11. Franklin ME, Megchun A, Madrigal SA, Trevino JM, Arellano PP. Intraluminal approach for resection of a gastric ulcer: a case report. J. Soc Laparoendosc Surg 2006;10:364-367.