Jornadas IntraMed 2005: “Progreso con equidad”

Estimados colegas, para mí es un gusto estar acá, agradezco profundamente a los organizadores la invitación. Yo creo que todos podemos entender que en los últimos años ha habido, realmente, un enorme progreso. Yo voy a utilizar algunos ejemplos de la Cardiología, que es mi especialidad, pero tratando que todos puedan acceder a lo que uno quiere significar.

Fíjense que en los últimos 50 años podemos haber asistido a un dramático 60% de reducción  del riesgo en el ser humano en la enfermedad coronaria, por ejemplo. De un nivel de riesgo de alrededor del 4% por año, hoy estamos en el 2%. Y lo que es más importante, enormes saltos en cuanto a riesgo y en cuanto a mortalidad, dado tanto en la angina inestable, como en el infarto de miocardio que eran situaciones de extrema gravedad. En el curso de todos estos años se ha logrado minimizar el impacto de la angina inestable, hoy con una mortalidad muy controlada, incluso en el infarto de miocardio, y nos queda como gran desafío la etapa pre-hospitalaria del infarto agudo de miocardio. Es cierto que hoy se puede tratar de forma muy, muy eficiente en la etapa aguda pero antes del arribo al hospital hay un momento de riesgo que debe tratar de ser controlado con medidas de prevención.

Lamentablemente ese nivel de progreso no ha sido pasible de acceso a toda la comunidad. Fíjense Uds. que cada país decide qué parte de su producto bruto es destinado a la salud como gasto en salud, y fíjense que en la Argentina se ha mantenido relativamente constante o con un pequeño incremento, pero siempre constante en cuanto a parte del producto bruto y recuerden que en esta circunstancia cada peso equivalía a un dólar mientras que en la actualidad no es más que diez mil millones de dólares lo que la Argentina destina para el tratamiento médico, que alcanza al 7% del producto bruto mientras que en EE.UU. es alrededor del 14%.

En la Argentina aproximadamente gastamos 280 dólares por individuo y por año mientras que en EE.UU. está alrededor de los 5500 dólares.         
Para tener una distribución más equitativa de los recursos médicos es fundamental la interpretación o la intervención nuestra. Por ejemplo, hay tecnologías de cero riesgo, bajo costo y altísimo beneficio como la anatomía patológica.                    

El segundo elemento que el médico debe recordar es que en el primer contacto con el paciente una adecuada historia clínica abre las posibilidades de racionalizar los recursos tanto de diagnóstico como de tratamiento. No voy a hablar ante Uds. de la elaboración de una historia clínica, pero a menudo uno escucha a médicos jóvenes que dicen: “Si pudiera hacer los estudios genéticos cuánta información nos darían”. Yo diría que el 80% de la información genética, al menos en cardiología, se obtiene con un rápido árbol genealógico. Obviamente la ejecución de este árbol genealógico puede demorar 10 minutos que,  lamentablemente es el tiempo que la mayoría de las prepagas otorgan como para ver integralmente a un paciente. La falta de tiempo necesario para investigar realmente a nuestro paciente es uno de los problemas que derivan en falta de equidad.

Lo tercero que el médico debe recordar es cómo puede incorporar técnicas muy sencillas, muy elementales, de muy bajo costo y que realmente pueden tener un enorme impacto epidemiológico. Cifras más, cifras menos, en EE.UU. hay entre 6 y 8 millones de consultas por precordialgias, por dolor precordial por año. Con esa regla aproximada del 10% podemos decir que en la Argentina hay entre 600 y 800 mil consultas por dolor precordial. Lo que Uds. tienen que recordar que dos tercios de ellas no significan enfermedad cardíaca aguda. Por lo tanto cuando el individuo llega: un número determinado va directamente a la Unidad Coronaria, porque obviamente tiene un episodio agudo, otro número significativo del 30 o 40% puede ser derivado directamente al domicilio porque claramente no se trata de un problema coronario agudo, pero hay un número significativo, 25 a 30% de los casos, que pueden ser dudosos. La implementación de unidades de dolor de pecho, o unidades de diagnóstico intensivo tienen el enorme rédito que, por ejemplo, si en la Argentina hubiera 200 mil casos, aproximadamente, en esta situación solamente con la observación de unas horas y algunos estudios complementarios muy elementales que no vamos a discutir ahora, 180 mil pacientes pueden ser dados de alta y solamente 20 mil necesitarán ser ingresados.

Piensen Uds. en el trauma emocional del paciente, el familiar y el costo de 180 mil internaciones por año y el beneficio con que una técnica sencilla puede colaborar.

También la participación del médico es crucial en cuanto a la administración de recursos. Fíjense Uds. que en el transcurrir de la terapéutica cardiológica apareció entre el tratamiento quirúrgico de revascularización y el tratamiento médico: la angioplastia, es decir una técnica que permite corregir la obstrucción puntual en las coronarias que así lo ameriten. Con el tiempo estas nuevas técnicas van adquiriendo una preeminencia realmente muy grande.
Más importante aún son aquellas medidas de uso general en la mayoría de los pacientes. Fíjense Uds. que en el caso de las dislipemias es razonable y está demostrado que es útil su tratamiento. El problema es a quiénes, a cuántos y con qué límites. Inglaterra ha optado por dar gratuitamente medicamentos para reducir las dislipemias solamente a aquellas poblaciones con más del 3% de riesgo de vida por año. Con lo cual el 6 al 7 % de la población general recibe de manera gratuita los medicamentos y permiten su venta libre en farmacias. Quiere decir que aquellos que están en más alto riesgo reciben la protección cualquiera sea su rango económico. Y aquellos que quieran acceder por propia voluntad, con menor riesgo, pueden hacerlo.

En la mayoría de lo estudios se aconseja dar hipolipemiantes a pacientes que pasen del 1.5 de riesgo por año. Esa pequeña diferencia del 3 al 1.5% hace que la población que requiera el tratamiento pasa del 7 al 20 o al 40% de las poblaciones, según se estime el riesgo. Y eso no es un hecho menor. Una de las formas de poder tratar a los pacientes es hacerlo con todos aquellos que están en mayor riesgo y, opcionalmente, para aquellos en los cuales el límite sea mucho menor. Y fíjense Uds. cuál es el costo, estamos hablando de prevención primaria, no de prevención secundaria, cuál es el costo de vida ganada sin discapacidad, en euros, de acuerdo al tratamiento de cuatro de los factores de riesgo por todos Uds. conocidos y que merecen ser combatidos. Fíjense que el éxito es enorme si el paciente deja de fumar, es factible si toma aspirina, pero ya cuando vamos a la prevención primaria en toda la población puede llegar a tener un costo de 135 mil euros por año. Para que todos comprendan el impacto epidemiológico deben recordar que en la Argentina, de acuerdo a los gastos que nosotros hemos adjudicado a salud, aproximadamente debiéramos poder gastar entre 45 y 50 mil pesos por año de vida ganado. Por lo tanto, el preconizar el uso libre de recursos de tan alto costo siempre va a ir en detrimento de algunos otros que lo necesiten con mayor intensidad.

La Medicina Basada en la Evidencia ha venido a cubrir un bache intelectual y de información enorme que teníamos los médicos. De la medicina basada en la experiencia a la medicina basada en la evidencia hay un paso gigantesco en cuanto al conocimiento médico. Por supuesto que el que se queda en la medicina basada en la evidencia no completa el argumento fundamental para terminar con el acto médico que es la adopción de la estrategia. La evidencia nos da armas, nos da recursos, no nos dice a quienes o, por lo menos, no nos especifica quiénes son los que más se benefician. Pero no cabe ninguna duda que la medicina basada en la evidencia, al menos en cardiología, nos ha aportado datos de tanta trascendencia como, por ejemplo, saber que ciertos antiarrítmicos suprimen las extrasístoles pero matan y que ciertos inotrópicos tienen poco que ver con el aumento de la función ventricular. Entonces, volviendo a los estudios de la medicina basada en la evidencia este es un estudio que a nosotros nos causó un alto impacto.

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