ITU en pediatría: nuevas directrices para niños hasta 5 años

La infección del tracto urinario (ITU) representa una de las infecciones bacterianas más prevalentes en la población pediátrica, afectando a aproximadamente el 7 % de los lactantes que se presentan con fiebre sin un foco infeccioso aparente. A pesar de su alta frecuencia en los servicios de urgencias, hospitalización y atención primaria, la evaluación diagnóstica y el abordaje terapéutico de la ITU en lactantes y niños pequeños han estado sujetos a una variabilidad clínica considerable y a controversias metodológicas.

La actualización de las pautas asistenciales de la American Academy of Pediatrics (AAP) en 2026 responde a la necesidad de fundamentar la práctica médica en la evidencia contemporánea mediante la metodología GRADE.

El protocolo ha sido diseñado para la atención de lactantes y niños desde los 8 días hasta los 5 años de edad con sospecha o diagnóstico confirmado de ITU. Su ámbito de aplicación abarca todos los escenarios asistenciales: consulta externa (hogar médico / atención primaria), centros de urgencias no hospitalarios, departamentos de urgencias pediátricas y salas de hospitalización general.

Las recomendaciones de este protocolo están dirigidas exclusivamente a pacientes clasificados como de baja complejidad médica. La razón fundamental para excluir a pacientes con condiciones urológicas o sistémicas de alta complejidad radica en que las alteraciones anatómicas de base, la estasis urinaria fija, la inmunodepresión y las disfunciones neuromusculares alteran la arquitectura renal y la dinámica miccional basal.

• Lactantes y niños de 8 días a 5 años de edad.

• Evaluación en consulta externa, urgencias u hospitalización.

• Pacientes con discapacidades del neurodesarrollo (NDD).

• Pacientes con discapacidades intelectuales y del desarrollo (IDD).

• Niños previamente sanos sin comorbilidades urológicas o renales mayores.

• Vejiga neurogénica.

• Estados de inmunocompromiso o inmunosupresión.

• Antecedente de prematuridad extrema.

• Anomalías congénitas del riñón y del tracto urinario (CAKUT) conocidas.

• Anomalías congénitas mayores de otros sistemas orgánicos.

• Enfermedad multisistémica activa.

• Patologías crónicas mayores (ej. enfermedad renal crónica, diabetes).

La sospecha clínica temprana de ITU en niños menores de 2 años presenta un desafío diagnóstico considerable, debido a la inespecificidad de los síntomas. En este grupo etario, la infección suele manifestarse como fiebre aislada, irritabilidad, rechazo de la vía oral, ictericia, vómitos o diarrea, ante la imposibilidad verbal del paciente para referir síntomas urinarios localizados.

Por ello, es indispensable establecer un proceso evaluativo estructurado que determine la probabilidad de infección en las primeras 72 horas del inicio del cuadro febril.

En niños médicamente no complejos de 2 a 24 meses con fiebre sin foco infeccioso aparente, y en niños de 2 a 5 años que presenten síntomas urinarios sugerentes (ej. disuria, urgencia miccional de nuevo inicio o poliaquiuria), se indica realizar la evaluación médica orientada al diagnóstico de ITU dentro de las primeras 72 horas del inicio de los síntomas, en lugar de mantener un periodo de observación prolongado (Recomendación condicional, certeza de la evidencia baja).

La justificación clínica de priorizar una evaluación acelerada (<72 horas) radica en la necesidad de reducir la duración de la inflamación renal parenquimatosa aguda. El análisis de datos agrupados demuestra que la evaluación y el tratamiento oportunos dentro de las primeras 72 horas reducen significativamente el riesgo de cicatrización renal futura (riesgo relativo [RR]: 0,68; IC del 95 %: 0,57 a 0,82) en comparación con evaluaciones tardías.

La atención acelerada debe priorizarse en subgrupos con mayor riesgo basal de pielonefritis o lesión renal, tales como pacientes con hidronefrosis o reflujo vesicoureteral (RVU) conocidos, historia de ITU febril previa o síntomas de compromiso del tracto superior (dolor en flanco/fosa renal).

En pacientes médicamente complejos excluidos del alcance general, este principio de evaluación inmediata se aplica con mayor severidad debido a su vulnerabilidad anatómica o inmunológica. Para la población no compleja, la evaluación puede llevarse a cabo con seguridad en el hogar médico o en centros de atención continuada, reservando los departamentos de urgencias hospitalarias para casos con inestabilidad hemodinámica, aspecto tóxico o intolerancia a la vía oral.

Para integrar cuantitativamente estos factores al lado del paciente, se recomienda el uso de herramientas de predicción clínica validadas como UTICalc.

Una vez estimada la probabilidad preprueba mediante el análisis de los determinantes clínicos ajustados, se requiere la obtención metódica de muestras urinarias para la confirmación diagnóstica de laboratorio.

El tratamiento de la ITU pediátrica debe guiarse por los principios del uso racional de antimicrobianos (antimicrobial stewardship). La meta es erradicar la infección aguda y prevenir el daño parenquimatoso renal, reduciendo la exposición innecesaria a fármacos, la presión de selección de resistencia bacteriana, los costos sanitarios y la alteración de la microbiota intestinal infantil.

En niños con ITU febril o no complicada, se sugiere prescribir un esquema antibiótico de corta duración (≤7 días) en lugar de un esquema prolongado (>7 días) (Recomendación condicional, certeza de la evidencia baja).

Un metanálisis de 12 ensayos clínicos aleatorizados demuestra que la tasa de recurrencia de ITU (rUTI) a los 30 días es similar entre esquemas cortos y prolongados (RR: 0,96; IC del 95 %: 0,67 a 1,39).

La reducción de la exposición acumulada a antibióticos disminuye la incidencia de infecciones por Clostridioides difficile, reduce las recurrencias por bacterias resistentes (RR: 0,56; IC del 95 %: 0,31 a 1,02) y preserva el microbioma intestinal.

Si el urocultivo resulta negativo a las 48–72 horas (y la muestra se obtuvo previo al inicio del antibiótico), la pauta antimicrobiana debe suspenderse inmediatamente.

Respecto a la selección de la vía de administración

• Lactantes de 8 a 28 días de vida: En neonatos con ITU, se sugiere iniciar antibioticoterapia parenteral con una transición temprana a la vía oral tras observar mejoría clínica, en lugar de mantener un esquema parenteral exclusivo (Recomendación condicional, certeza de la evidencia muy baja).
• Niños de 29 días a 5 años: En niños de 29 días a menores de 5 años con ITU, se recomienda el uso de antibióticos por vía oral exclusiva, en lugar de la vía parenteral o esquemas secuenciales que requieran hospitalización (Recomendación fuerte, certeza de la evidencia muy baja).