Intervenções no estilo de vida: a chave para um envelhecimento cognitivo saudável?

Prevenir o declínio cognitivo e o surgimento de demência na terceira idade é um dos desafios médicos mais prementes que a sociedade enfrenta. As causas da doença podem ser amplamente categorizadas em distúrbios neurodegenerativos, associados ao acúmulo de proteínas mal dobradas no cérebro; doença cerebrovascular de várias etiologias; e, comumente, combinações de ambos. Além dos grandes esforços para desenvolver e testar abordagens farmacológicas, muito pode ser feito para reduzir o risco de demência por outros meios: evidências sugeriram que até 45% de todos os tipos de demência podem ser evitáveis em todo o mundo através da modificação de quatorze fatores de risco (educação, lesão cerebral traumática, perda auditiva, depressão, hipertensão, diabetes, obesidade, inatividade física, tabagismo, consumo excessivo de álcool, colesterol alto de lipoproteína de baixa densidade, isolamento social, exposição à poluição do ar e perda visual) que exercem influência em vários estágios ao longo da vida. Há evidências de que as medidas de saúde pública já podem estar tendo um impacto: declínios específicos por idade na incidência de demência nos EUA e em outros países de alta renda foram observados nos últimos anos e podem estar relacionados em parte à melhoria da educação e ao gerenciamento do risco cardiovascular nessas populações nas décadas anteriores.

Além das estratégias preventivas de nível populacional geral, uma abordagem complementar é direcionar indivíduos com risco aumentado, seja por meio de estratégias de prevenção personalizadas ou por meio de programas estruturados que incorporam múltiplas modificações comportamentais, como dieta, atividade física, treinamento cognitivo e gerenciamento de risco vascular. Por exemplo, o Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability (FINGER) demonstrou que uma intervenção multidomínio de 2 anos poderia melhorar ou manter o desempenho cognitivo em adultos mais velhos em risco.

O US Study to Protect Brain Health Through Lifestyle Intervention to Reduce Risk (US POINTER), um ensaio clínico randomizado multicêntrico de 2 anos que comparou 2 métodos para fornecer intervenções de estilo de vida multidomínio para prevenir demência em uma população, recrutou adultos de 60 a 79 anos que eram cognitivamente saudáveis, mas eram sedentários, tinham uma dieta abaixo do ideal e possuíam outros fatores de risco associados ao declínio cognitivo no final da vida - incluindo idade avançada, histórico familiar, risco cardiometabólico elevado, sexo masculino e pertencimento a certos grupos raciais e étnicos. Mais de 2.000 indivíduos foram randomizados 1:1 para receber um programa de intervenção de estilo de vida multidomínio administrado por meio de um programa estruturado ou um programa autoguiado. Ambos os programas se concentraram em atividade física, dieta, treinamento cognitivo, envolvimento social e saúde vascular.

O grupo autoguiado ainda recebeu uma contribuição considerável pelos padrões da maioria dos sistemas de saúde: além da educação sobre saúde, exercícios e dieta, os participantes tiveram seis contatos de intervenção, bem como reuniões adicionais com colegas e visitas clínicas. O grupo estruturado recebeu o que, para qualquer padrão, era um regime muito intensivo, compreendendo 38 intervenções (reuniões de equipe facilitadas), com 26 telefonemas adicionais para avaliar a dieta, 7 sessões de coaching de saúde e 4 visitas clínicas, com suporte ad hoc adicional, conforme necessário. As atividades de intervenção no grupo estruturado também foram muito exigentes: 4 sessões de exercícios aeróbicos de alta intensidade, 2 de treinamento de resistência e 2 de alongamento/equilíbrio por semana; adesão à dieta Mediterranean-DASH Intervention for Neurodegenerative Delay (MIND), projetada para promover o envelhecimento saudável do cérebro; e treinamento cognitivo computadorizado pelo menos 3 vezes por semana.

Após 2 anos, ambos os grupos mostraram melhorias cognitivas em comparação com a linha de base na medida de resultado primária, uma pontuação cognitiva composta, incluindo testes de memória, função executiva e velocidade de processamento; os grupos estruturado e autoguiado melhoraram em média 0,243 DP/ano e 0,213 DP/ano, respectivamente. Em comparação com o grupo autoguiado, foi observada melhora adicional no grupo estruturado que foi estatisticamente significativa (P = 0,008), mas relativamente modesta (0,029 DP/ano). Esse benefício foi consistente em subgrupos pré-especificados, incluindo idade, sexo, status APOE ε4 e risco cardiovascular. A adesão foi alta, com menos de 4% interrompendo a intervenção em qualquer um dos grupos; 89% dos indivíduos concluíram todas as avaliações durante o período de 24 meses.

Uma inspeção mais detalhada dos resultados em diferentes domínios cognitivos sugeriu que a maior parte do benefício no grupo de intervenção estruturada veio de melhorias na função executiva. Notavelmente, a função executiva em ambos os grupos, estruturado e autoguiado, inicialmente melhorou, estabilizou e, em seguida, melhorou novamente no segundo ano (com maior benefício no grupo estruturado), levantando a possibilidade de um efeito de intervenção genuíno surgindo ao longo do tempo. Em contraste, a memória melhorou em ambos os grupos durante os primeiros 18 meses antes de declinar posteriormente, um padrão talvez mais sugestivo de um efeito de prática do que de um benefício duradouro; não houve diferenças significativas entre os grupos em 18 meses.

Os autores devem ser elogiados por executar e concluir um estudo extremamente complexo e envolvente em termos de logística, especialmente porque o recrutamento abrangeu a pandemia da COVID-19. Apesar da intensidade das intervenções, particularmente na intervenção estruturada, as taxas de adesão notavelmente altas e as baixas taxas de abandono em uma população que muitas vezes é difícil de recrutar e reter são uma prova do compromisso dos participantes e das equipes de estudo. Os resultados do US POINTER foram amplamente alinhados com o estudo FINGER, que mostrou uma melhora média de 0,2 DP e 0,16 DP em uma pontuação cognitiva composta em grupos que receberam uma intervenção multidomínio intensa e aconselhamento de saúde regular, respectivamente, com um benefício estatisticamente significativo (P = 0,03) de aproximadamente 25% no grupo de alta intensidade. Uma conclusão clara e importante é que a entrega de intervenções complexas de estilo de vida em grupos de alto risco é viável - pelo menos quando adequadamente financiada e quando os indivíduos estão suficientemente motivados

A interpretação dos resultados, no entanto, requer nuance. Embora o US POINTER tenha sido projetado e capacitado como uma comparação direta das duas intervenções, e uma vantagem estatisticamente significativa tenha sido observada no grupo que recebeu a intervenção estruturada, a relevância clínica dessa diferença é incerta. Em vez da diferença, a descoberta mais marcante é talvez a semelhança dos benefícios cognitivos em ambos os grupos, apesar do grupo autoguiado exigir apenas uma fração do envolvimento e das intervenções.

Embora o desenho do estudo, a entrega e a análise sejam altamente impressionantes e os resultados importantes, existem naturalmente algumas limitações e questões pendentes. Primeiro, a ausência de um verdadeiro grupo de controle limita a capacidade de distinguir o efeito de qualquer intervenção do contato regular com profissionais engajados ou dos efeitos da prática, ou seja, melhorias que resultam da prática ou repetição de itens ou atividades da tarefa. Em segundo lugar, embora os autores tenham tido sucesso em seu objetivo de recrutar uma população diversificada em risco, isso exigiu um esforço considerável, e a população resultante estudada pode limitar a generalização.

Terceiro, se essas intervenções afetam as patologias que sustentam a demência, não está claro quais estão sendo influenciadas. Dado que muitas se concentraram na redução do risco cardiometabólico, parece provável que quaisquer efeitos possam ser impulsionados por reduções na doença cerebrovascular - seguindo a mesma explicação hipotética da observada redução da incidência de demência em populações ocidentais mencionada anteriormente. O apoio para isso vem do exame dos resultados observados em diferentes domínios cognitivos: tanto no US POINTER quanto no estudo FINGER, foram observados benefícios na função executiva, que é tipicamente afetada pela doença cerebrovascular, mas não na memória, que é classicamente associada à doença de Alzheimer. Como a evidência sugere que o risco cardiovascular pode ter efeitos máximos na saúde do cérebro na meia-idade, pode ser que intervir em grupos de alto risco mais cedo na vida possa ter benefícios ainda maiores a longo prazo.

Quarto, embora mudanças cognitivas estatisticamente significativas em relação à linha de base tenham sido observadas em ambas as intervenções, o acompanhamento a longo prazo será essencial para determinar se estas são sustentadas após o término do estudo e se traduzem em reduções significativas na incidência de comprometimento cognitivo leve e demência e qualidade de vida; e, em caso afirmativo, se diferenças nesses resultados são observadas entre as intervenções. Também será de considerável interesse determinar se uma ou ambas as intervenções, que potencialmente afetam muitos aspectos da saúde, levam a reduções na incidência de outras doenças, por exemplo, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral.

Finalmente, e importantemente, é a questão da relação custo-eficácia. A intervenção estruturada exigiu muitos recursos e foi inevitavelmente consideravelmente mais cara para ser implementada do que o programa autoguiado mais leve. Os potenciais desafios logísticos e financeiros de implementar tal programa, e os benefícios relativamente incrementais em relação a um programa autoguiado demonstrados até o momento, atenuam as sugestões de que uma intervenção estruturada intensiva como a implementada neste ensaio deva ou possa ser implementada como padrão de atendimento. Intervenções mais modestas, como a utilizada no grupo autoguiado, podem oferecer um melhor equilíbrio entre viabilidade, alcance e custo em muitos contextos do mundo real, particularmente se puderem ser implementadas remotamente.

De uma perspectiva clínica e de saúde pública pragmática, a principal mensagem do US POINTER pode ser que mesmo mudanças de estilo de vida relativamente modestas podem apoiar a saúde cognitiva em populações envelhecidas. O desafio futuro será determinar a melhor forma de implementar tais programas de forma ampla, equitativa e eficaz - e se os seus benefícios são mantidos ao longo do tempo e se traduzem em resultados clinicamente significativos.