Intervenciones para tratar la oclusión venosa retiniana de rama

La oclusión venosa retiniana de rama (OVRR) es la segunda causa más común de anormalidad vascular retiniana después de la retinopatía diabética y es causa frecuente de pérdida visual. Estudios de población han informado una prevalencia entre 0,6% y 1,6% y una incidencia de 2,14 cada 1000 personas de más de cuarenta años. La pérdida de visión en la OVRR, ya sea por un período corto o largo, puede ser consecuencia de edema macular, falta de perfusión macular, neovascularización retiniana, hemorragias en vítreo o intrarretinianas, desprendimiento de retina o una combinación de estos problemas.

Existen muchos tratamientos para la OVRR, entre ellos fotocoagulación láser dispersa o macular en grilla, tratamientos medicinales con anticoagulantes, corticosteroides y otro tipo de tratamiento como la troxerutina, uso de anticoagulantes y hemodilución. Las soluciones quirúrgicas propuestas incluyen: vitrectomía con o sin disección de la adventicia. Recientemente, se han administrado intravítreo corticosteroides, factor de crecimiento endotelial anti-vascular y agentes angiostáticos, con la intención de aumentar la eficacia y reducir los efectos adversos sistémicos.

La literatura existente es problemática por una serie de razones. En primer lugar, los estudios agrupan la OVRR, la oclusión de la vena retiniana central (OVRC) y la oclusión de la vena hemirretiniana, cuando en realidad se trata de problemas diferentes. En segundo lugar, muchos estudios reúnen pacientes en distintas etapas del proceso de la enfermedad que no son comparables. Tercero, los resultados del tratamiento de edema macular como consecuencia de OVRR se analizan junto con otras causas de edema macular. Finalmente, muchos de los estudios comparativos y controlados, no tienen un grupo de control adecuado, el tamaño de la muestra es insuficiente o el tiempo de seguimiento no es apropiado.

El objetivo de esta revisión es compilar y analizar la evidencia existente en todas las pruebas clínicas sobre los tratamientos para mejorar la agudeza visual y prevenir o tratar el edema macular y neovascularización secundaria a OVRR o ambos.

Tratamiento láser:
La fotocoagulación láser en grilla está recomendada para reducir el edema macular y mejorar la agudeza visual en casos de OVRR con edema macular y una agudeza visual de 20/40 o menor. Dicho tratamiento debe posponerse durante tres meses después de la aparición para permitir una resolución espontánea o reducción de la hemorragia. Se recomienda realizar una angiografía fluoresceínica para determinar el grado de isquemia. Este tratamiento no sirve en casos de OVR de más de un año de duración y AV de 20/200.
La fotocoagulación dispersa está indicada cuando hay neovascularización retiniana o de disco.

Corticosteroide intravítreo:
La administración intravítreo de corticosteroides para tratar el edema macular resultante de problemas vasculares retinianos, ha ganado popularidad en los últimos años porque permite utilizar una concentración mayor de droga en forma localizada, minimizando los efectos adversos sistémicos. Muchos estudios han informado una rápida mejora de la AV y del edema, pero por lo general hubo que repetir la aplicación para mantener la mejoría. Los efectos colaterales de los corticosteroides intravítreo incluyen: aumento de la presión intraocular, formación de catarata, endoftalmitis infecciosa y no infecciosa, hemorragia de vítreo y desprendimiento de retina. Por lo tanto, la seguridad y eficacia de este tratamiento son escasas.

Hemodilución:
La obstrucción de la vena retiniana ha sido asociada con un aumento en la viscosidad de la sangre, de los fibrinógenos, plateletas y hematocrito. Se ha sugerido que reduciendo los niveles de hematocrito, a su vez se reduce la viscosidad del plasma y la agregación de glóbulos rojos, lo que produce una mejoría en la microcirculación y perfusión retinianas. Esto ha impulsado la investigación de la hemodilución sistémica para mejorar la visión de pacientes diagnosticados con OVRR.
Los estudios disponibles sobre este tratamiento son difíciles de interpretar y comparar. La hemodilución debe ser investigada mediante pruebas aleatorizadas, prospectivas que realicen comparaciones con grupos de control adecuados y períodos de seguimiento suficientemente prolongados.

Disección de la adventicia
La mayoría de las obstrucciones venosas retinianas ocurren en un cruce arteriovenoso. Se cree que afecciones como la hipertensión o arteriosclerosis pueden comprimir el lúmen venoso produciendo la obstrucción y al aliviar la compresión mediante disección quirúrgica se puede mejorar la OVRR. Los pasos del procedimiento consisten en realizar una vitrectomía pars plana, luego de la cual se separa la arteria de la vena realizando una incisión en la adventicia adyacente al cruce arteriovenoso y luego se separan las adhesiones. Los estudios realizados no son suficientes, no existen pruebas en la actualidad que avalen la utilización de este método como rutina para mejorar la AV en ojos con OVRR.

Tratamiento medicinal:
Los estudios sobre el uso de troxerutina y ticlopidina mostraron una tendencia positiva en la mejora de la AV de ojos con OVRR. Las evidencias que respaldan estos tratamientos son limitadas y no han sido replicadas por otros investigadores.

Agentes inhibidores del factor de crecimiento endotelial:
Ha aumentado el interés en la utilización de agentes inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular para el tratamiento de la degeneración macular asociada con la edad y de la retinopatía diabética. Existen informes de casos en los que fue efectivo este tipo de tratamiento contra el edema macular provocado por la OVRR, pero no existen estudios o pruebas clínicas sobre el uso de estos agentes para tratar la OVRR.

La OVRR es un desorden retiniano con una pérdida visual significativa provocada por el edema macular persistente, isquemia macular, neovascularización retiniana, hemorragia de vítreo o alguna combinación de estos problemas.

La presente revisión de la literatura actual resalta la falta de evidencia sólida que avale los tratamientos contra la OVRR. La fotocoagulación láser es la única intervención respaldada por evidencia de nivel I. La mayoría de los estudios que evalúan los demás tratamientos carecen de muestras lo suficientemente amplias e importantes, algunas no están controladas o no utilizan un grupo de control adecuado, combinan más de un tipo de tratamiento o no tienen períodos de seguimiento lo suficientemente prolongados para evaluar los resultados. Por lo tanto, no se pueden sacar conclusiones definitivas. Existe poca información con respecto al rol de estos métodos sobre la resolución objetiva del edema macular comprobada mediante TOC. Los próximos estudios deberían incorporar la TOC como método de medición del edema macular y determinar claramente si los casos presentados de OVRR son agudos o crónicos.

Se esperan los resultados de varias pruebas controladas aleatorizadas sobre el uso de triamcinolona intravítreo y de implantes de dexametasona intravítreo de liberación lenta, que están siendo realizadas. Hasta que estos resultados no sean publicados no se puede respaldar o justificar según las pruebas actualmente disponibles la aplicación de ningún otro método que no sea la fotocoagulación láser.

Conclusiones:

Hay pocas evidencias de nivel I para los tratamientos contra la OVRR. Se ha demostrado que la fotocoagulación láser en grilla es efectiva para tratar el edema macular y mejora la visión en ojos con AV entre 20/40 y 20/200. Asimismo, la fotocoagulación láser dispersa puede ser efectiva para tratar la neovascularización. La efectividad de muchos tratamientos nuevos no está respaldada por la evidencia disponible en la actualidad.