Intervenciones para la esquizofrenia resistente al tratamiento

La esquizofrenia es una enfermedad mental crónica y grave, con síntomas que conducen a discapacidad funcional severa. Los antipsicóticos son el pilar del tratamiento, aunque no siempre son eficaces para tratar los síntomas de la enfermedad; este fenómeno se llama esquizofrenia resistente al tratamiento.

La epidemiología exacta de la esquizofrenia resistente al tratamiento no está clara, lo que se complica aún más por los diferentes criterios existentes que se utilizan para definir la falta de respuesta o la resistencia al tratamiento. Se realizaron muchas investigaciones para probar la eficacia antipsicótica en la esquizofrenia resistente al tratamiento, y se descubrió que la clozapina y la olanzapina eran buenas opciones para tratar a pacientes que no se beneficiaron del tratamiento previo con antipsicóticos. Sin embargo, los efectos secundarios graves asociados con el patrón oro de los antipsicóticos para la esquizofrenia resistente al tratamiento subrayan que no existe un tratamiento ideal para esta población. Por lo tanto, hallar tratamientos psicológicos efectivos como complementos a la medicación antipsicótica para las personas con esquizofrenia resistente al tratamiento es crucial.

Para el conocimiento de los autores, solo se han realizado dos pequeñas revisiones sobre intervenciones psicológicas en pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento, pero se restringieron a la terapia cognitivo-conductual (TCC) y utilizaron un meta-análisis simple por pares. Como resultado, la evidencia actual no responde a la pregunta de qué tratamientos psicológicos es probable que sean los mejores en los diferentes parámetros de resultado (ej., síntomas de esquizofrenia o funcionamiento) para la esquizofrenia resistente al tratamiento. Por lo tanto, se realizó un meta-análisis en red (MAR) para investigar todas las intervenciones psicológicas y psicosociales para la esquizofrenia resistente al tratamiento, combinando evidencia directa e indirecta y brindando información sobre la eficacia comparativa de diferentes tratamientos psicológicos.

Los estudios incluidos investigaron 20 intervenciones psicológicas y psicosociales. El tamaño medio de la muestra por estudio fue de 90 participantes (rango 6-487), y la duración media del ensayo fue de 13 semanas (rango 4-104). De 4979 participantes con género indicado, 1654 (33,2%) eran mujeres y 3325 (66,8%) hombres. La duración media de la enfermedad fue de 12,96 años (rango 1,4-20,5), y la edad media de los participantes fue de 38 años (rango 23,1-48,5). La mayoría de los pacientes estaban moderadamente enfermos, con una puntuación media informada al inicio en la Escala de Síndrome Positivo y Negativo (PANSS) de 75,97 (rango 58,10-126,74). El riesgo general de sesgo se consideró bajo para 2 estudios, moderado para 21 estudios y alto para 8 estudios.

Treinta y un estudios con 12 intervenciones (n=3393 pacientes) proporcionaron datos para el MAR del resultado primario de síntomas generales. Las diferencias medias estandarizadas (DME) en comparación con el tratamiento habitual, excluyendo la ausencia de efecto y según la calidad de la evidencia, fue de –0,22 (IC 95%: –0,35 a –0,09) para la terapia cognitiva conductual para la psicosis (TCCp) en 1835 participantes, –0,41 (–0,79 a –0,02) para la intervención de realidad virtual en 155 participantes y –0,70 (–1,18 a –0,22) para la intervención integrada (combinación de varios tratamientos) en 90 participantes. La musicoterapia fue un caso atípico (–1,27, –1,83 a –0,70) en base a un único ensayo en 41 pacientes, que se investigó posteriormente en un análisis de sensibilidad post-hoc. La heterogeneidad en las estimaciones entre estudios de la misma comparación fue baja a moderada, mientras que la inconsistencia en las estimaciones directas e indirectas fue baja.

Los resultados de subgrupo y los análisis de sensibilidad fueron principalmente consistentes con el análisis principal. La TCCp siguió siendo eficaz en casi todos los subgrupos y análisis de sensibilidad, seguida de la intervención integrada y la terapia de realidad virtual en comparación con el tratamiento habitual.

Al analizar los resultados de eficacia secundarios frente al tratamiento habitual, el entrenamiento metacognitivo, la intervención familiar, la intervención de realidad virtual, la intervención integrada y la TCCp fueron eficaces para los síntomas positivos; la musicoterapia, la intervención orientada al cuerpo, la terapia ocupacional y la TCCp fueron eficaces para los síntomas negativos; la TCCp fue mejor que el tratamiento habitual para los resultados de respuesta y calidad de vida; la terapia ocupacional y el entrenamiento cognitivo para la adherencia y el entrenamiento de adaptación cognitiva para el funcionamiento. Ningún tratamiento mostró una diferencia con el tratamiento habitual para los síntomas depresivos y la recaída.

En cuanto a la aceptabilidad de las intervenciones, no se halló ninguna diferencia clara en cuanto a los participantes que abandonaron el estudio de forma temprana por cualquier motivo en comparación con el tratamiento habitual, con la excepción del entrenamiento en habilidades sociales, que se asoció con un mayor número de abandonos.  Al observar la tolerabilidad, no se pudieron analizar los datos sobre los eventos adversos potencialmente relacionados con las intervenciones psicológicas porque estos apenas se informaron en los estudios incluidos. La mortalidad por cualquier motivo fue un evento poco frecuente y no difirió entre los tratamientos, y lo mismo ocurrió con la mortalidad por suicidio y causas naturales.

La heterogeneidad en las estimaciones entre los estudios de la misma comparación fue baja a moderadamente alta, con la excepción de la calidad de vida, para la cual fue alta. No hubo o hubo poca evidencia de inconsistencia en las estimaciones directas e indirectas para la mayoría de los resultados, excepto para la calidad de vida, para la cual se halló evidencia importante de inconsistencia. Para muchos resultados secundarios, las redes fueron delgadas y la potencia fue baja, por lo que podrían haber existido inconsistencias que no se pudieron detectar.

Para el conocimiento de los autores, este es el primer MAR que evalúa las intervenciones psicológicas y psicosociales para la esquizofrenia resistente al tratamiento.

Se halló que la TCCp, las intervenciones de realidad virtual, la intervención integrada y la musicoterapia fueron superiores al tratamiento habitual en la reducción de los síntomas generales en participantes con esquizofrenia resistente al tratamiento. La TCCp suele incluir componentes terapéuticos que implican la mejora de las estrategias de afrontamiento existentes, el desarrollo y la práctica de otras nuevas, la modificación de creencias delirantes y creencias sobre alucinaciones, y el desafío de esquemas disfuncionales.

Los hallazgos de la TCCp fueron consistentemente efectivos en todos los análisis de sensibilidad y de subgrupos, a excepción de los estudios que utilizaron una definición moderada frente a baja de resistencia al tratamiento en comparación con el tratamiento habitual.

Los resultados de la intervención integrada también fueron consistentes, en términos de efectividad, con el análisis principal, mostrando un beneficio sobre la atención estándar en los estudios que utilizaron criterios de resistencia al tratamiento más estrictos. La intervención integrada es una combinación de varios tratamientos, no una forma especial de terapia. Algunos, pero no todos, los diferentes tratamientos dentro de la intervención integrada se incluyeron en el MAR. Es probable que una combinación de diferentes tratamientos pueda dirigirse a varios factores internos y externos que pueden potencialmente causar síntomas.

Debe considerarse que, para intervenciones distintas de la TCCp, la cantidad de estudios y datos no fue suficiente para sacar conclusiones sólidas. Por ello, no fue posible sacar conclusiones sobre las comparaciones directas entre intervenciones. Esto es especialmente cierto para la musicoterapia, investigada por un solo estudio chino que tuvo resultados muy positivos.

La TCCp se asoció con una reducción considerable en los síntomas positivos, pero tuvo un efecto menos claro en los síntomas negativos, de modo que la eficacia en los síntomas generales de la esquizofrenia es probablemente impulsado por el efecto sobre los síntomas positivos. Los síntomas negativos en pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento son probablemente particularmente desafiantes, porque estos pacientes tienen bajas expectativas de placer, éxito y aceptación social. Dos pequeños meta-análisis por pares realizados en la esquizofrenia resistente al tratamiento también hallaron que la TCCp era beneficiosa para los síntomas generales y positivos en comparación con las condiciones de control.

De manera similar, se halló que la TCCp fue más efectiva que el tratamiento habitual para mejorar las tasas de respuesta, pero no tuvo un rol en la mejora del funcionamiento. Por el contrario, la TCCp se asoció con una mejor calidad de vida, incluso con cierta heterogeneidad. Por lo tanto, el resultado en el mundo real de una disminución de los síntomas en la calidad de vida de las personas con esquizofrenia sigue siendo poco claro y merece ser investigado más a fondo.

La ausencia de intervención, en comparación con el tratamiento habitual, se asoció con una reducción de los síntomas depresivos. Los pacientes con esquizofrenia cuyos síntomas no respondieron a la medicación tienen un nivel más alto de depresión, que podría ser más difícil de tratar. Además, las intervenciones psicológicas y psicosociales podrían asociarse con una mejor introspección, que se relaciona con algunos síntomas depresivos, como autodesprecio, culpa patológica, depresión matutina e ideación suicida. Por lo tanto, hallar una estrategia terapéutica que sea eficaz para los síntomas depresivos sigue siendo un desafío.

En muchas intervenciones, hubo una tendencia al abandono más alta en comparación con la atención estándar. Las intervenciones psicológicas requieren la participación activa del paciente, lo que puede ser particularmente difícil para las personas con síntomas que no respondieron a una terapia previa.

Debido a la escasez de datos, no fue posible analizar los posibles eventos adversos de las intervenciones. Se recomienda que los estudios futuros consideren también los posibles daños de las intervenciones psicológicas y los informen.

Todos estos hallazgos deben considerarse con algunas limitaciones:

En primer lugar, las redes estaban débilmente conectadas, conduciendo a un bajo poder estadístico para distinguir posibles diferencias y verificar adecuadamente los supuestos para el MAR; por lo tanto, es necesario tener cuidado al interpretar los resultados.

En segundo lugar, las intervenciones que se consideraron eficaces no fueron superiores a la condición de control inactivo (condiciones de comparación destinadas a controlar aspectos no específicos del tratamiento, como escribir diarios, seguimientos telefónicos, actividades grupales y artísticas como manualidades, etc.).

En tercer lugar, se halló un cierto grado de heterogeneidad e inconsistencia en la calidad de vida, sin un papel evidente de los moderadores evaluados.

Como cuarta limitación, las descripciones de la población de esquizofrenia resistente al tratamiento en los estudios fueron a veces pobres y menos estrictas que las observadas en los estudios que investigaron los medicamentos en la misma población. En la mayoría de los estudios, se identificó a los participantes como pacientes con síntomas psicóticos persistentes o resistentes. Estas descripciones deficientes impidieron analizar adecuadamente el rol de las diferentes definiciones de esquizofrenia resistente al tratamiento, y no se pudo excluir que puedan estar conectadas con algún grado de la heterogeneidad encontrada en estos resultados. En los estudios incluidos hubo una mala descripción de los tratamientos farmacológicos que recibían los participantes en paralelo a la intervención psicológica, por lo que no fue posible un análisis adecuado de este importante moderador.

Por último, aunque varias intervenciones fueron eficaces y podrían ayudar a reducir los síntomas en la población con esquizofrenia resistente al tratamiento, solo los resultados de la TCCp fueron respaldados por un número considerable de estudios. Sin embargo, la TCCp suele ser de difícil acceso debido a la escasez de terapeutas.

Esta revisión muestra que los médicos deberían, por lo tanto, considerar priorizar la TCC en su práctica clínica cuando traten a pacientes con esquizofrenia que no se benefician suficientemente de la medicación. También podrían considerarse otros tratamientos psicológicos, como la intervención integrada y la intervención con realidad virtual, que merecen una mayor investigación.

Traducción y resumen objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol