Integrando espiritualidade nos cuidados de saúde mental

Embora haja diversas definições, de acordo com a mais amplamente aceita, a espiritualidade "é o relacionamento ou contato com um 'domínio' transcendente da realidade, considerado 'sagrado', a verdade ou realidade última", enquanto a religião é "o aspecto institucional ou comunitário da espiritualidade, um conjunto compartilhado de crenças, experiências e práticas relacionadas ao transcendente e ao sagrado".

Religião/espiritualidade (R/E) é um dos aspectos mais importantes da vida em diversas culturas ao redor do mundo. De acordo com pesquisas globais, cerca de 84% da população mundial afirma ter alguma afiliação religiosa. No Brasil, 83,4% dos adultos e 73,9% dos adolescentes relataram que a religião era muito importante em suas vidas.

Evidências de alta qualidade têm demonstrado o impacto da R/E em diversas condições de saúde mental. De maneira geral, o seu envolvimento E está inversamente relacionado com doenças mentais e positivamente associado ao bem-estar psicológico e à qualidade de vida. Estudos prospectivos confirmaram o efeito predominantemente positivo de R/E em diversas condições psiquiátricas, incluindo nos transtornos depressivos e bipolares, e efeitos protetores ainda maiores em relação a transtornos por uso de substâncias e risco de suicídio. No entanto, podem estar associadas a piores desfechos de saúde mental, por isso, os clínicos devem estar cientes desses possíveis efeitos negativos na prática clínica.

Muitas pessoas recorrem às crenças, práticas e organizações R/E em busca de apoio quando enfrentam adversidades da vida, doenças ou problemas de saúde mental. As crenças também são reconhecidas como um fator importante na tomada de decisão dos pacientes, bem como na adesão e satisfação com o tratamento.

Um ponto importante na prática clínica é que embora a maioria dos pacientes gostaria de falar sobre sua R/E, surpreendentemente, a maioria nunca foi questionada sobre isso.

Apesar das evidências disponíveis e das recomendações, existem poucas diretrizes baseadas em evidências sobre como incorporar R/E nos cuidados de saúde mental. Com base em uma revisão sistemática abrangente da literatura, Mosqueiro e colaboradores (2024) forneceram um resumo de recomendações práticas baseadas nas melhores evidências disponíveis e uma abordagem ética informada sobre R/E na saúde mental dos pacientes.

Para isso, eles realizaram uma revisão sistemática usando as bases de dados PubMed, PsycINFO, SciELO, LILACS e Cochrane. O resumo das recomendações e seus níveis de evidência foi produzido de acordo com as diretrizes do Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. No total doze artigos foram incluídos para o estudo.

A avaliação da história espiritual (HE) fornece uma estrutura para compreender aspectos relevantes e distintos das experiências, percepções e necessidades do paciente, ao mesmo tempo em que ajuda a compreender sintomas potencialmente associados à saúde mental. Existem várias razões para tomar uma HE no atendimento em saúde mental:

• É um aspecto do cuidado centrado na pessoa, compassivo e culturalmente sensível;

• Parece favorecer uma relação positiva entre profissionais de saúde e pacientes, aumentando a satisfação com o tratamento;

• É uma maneira importante de descobrir a cultura R/E, crenças e comportamentos do paciente;

• Pode ajudar a encontrar recursos pessoais e comunitários de R/E úteis para lidar com o sofrimento e a angústia;

• Pode identificar crenças ou conflitos religiosos/espirituais que podem afetar a saúde mental, a tomada de decisões e questões importantes no tratamento psiquiátrico;

• Pode ajudar no diagnóstico diferencial entre experiências religiosas/espirituais e psicopatologia;

• Pode identificar indivíduos que podem se beneficiar de cuidados pastorais, aconselhamento ou cuidados espirituais especializados.

Evidências sugeriram que tomar uma HE tem efeitos positivos. Por exemplo, um ensaio clínico randomizado realizado no Hospital Universitário de Genebra (n=84) investigou o impacto de tomar a história durante consultas psiquiátricas regulares para pacientes ambulatoriais com esquizofrenia ou outras psicoses não afetivas, encontrando utilidade clínica potencial em 67% dos pacientes. No entanto, após o período de acompanhamento de três meses, não foram observadas diferenças na satisfação com o atendimento ou na adesão à medicação entre pacientes que foram ou não questionados sobre sua HE. Porém, aqueles que foram questionados sobre a HE apresentaram melhor frequência nas consultas durante o acompanhamento.

No geral, as evidências sugeriram que tomar uma HE tem um efeito predominantemente positivo na prática clínica, não apenas introduzindo informações clínicas relevantes, mas também potencialmente melhorando a relação médico-paciente e a satisfação com o tratamento.

Embora muitos pacientes desejem discutir aspectos religiosos/espirituais (R/E) em suas consultas, muitos profissionais de saúde enfrentam barreiras para abordar essas necessidades espirituais na prática clínica.

Uma pesquisa com 484 psiquiatras brasileiros revelou que a maioria (76,8%) considera muito, ou razoavelmente, importante integrar a R/E dos pacientes à prática clínica, embora mais da metade (55,5%) não costuma perguntar sobre essa questão. As principais barreiras relatadas foram:

• preocupações com a ultrapassagem de limites éticos (30,2%),

• falta de treinamento em R/E (22,3%),

• falta de tempo (16,3%).

Uma revisão sistemática de mais de 20.000 relatórios médicos descobriu que a R/E raramente era abordada em consultas de saúde. A tomada de história espiritual (HE) foi relatada por 16-34% dos médicos (mediana de 32%), com maior frequência entre psiquiatras (48-78%, mediana: 50%). Os obstáculos mais comuns incluíam falta de tempo, conhecimento ou treinamento insuficientes, preocupações com limites éticos, diferenças culturais entre pacientes e médicos, receio de desaprovação de colegas e, para uma minoria de médicos, a crença de que a R/E poderia ter um efeito negativo nos resultados dos pacientes.

Uma questão central na prática clínica é como proceder ao tomar uma história espiritual (HE) em cuidados de saúde mental. Algumas recomendações devem ser seguidas:

• A HE deve ser realizada de forma centrada no paciente, com compromisso ético, sem proselitismo ou prescrições de perspectivas religiosas ou antirreligiosas.

• A abordagem deve ser respeitosa em relação à fé e cultura do paciente, focando nas crenças e necessidades do paciente.

• É crucial que a avaliação espiritual não seja confundida com aconselhamento pastoral ou tentativas de influenciar a favor ou contra qualquer visão religiosa ou espiritual.

• Recomenda-se que os clínicos reflitam sobre suas próprias crenças pessoais e HE para lidar com questões contratransferenciais, mantendo a consciência de que essas crenças podem influenciar as percepções dos pacientes.

Sendo assim, a tomada de HE deve ser uma prática ativa e rotineira, pois muitos pacientes podem se sentir desconfortáveis em introduzir espontaneamente questões R/E A HE pode ser explorada por meio de perguntas abertas com base em tópicos pré-definidos. O propósito é criar um ambiente de abertura, ajudando o paciente a sentir-se confortável, valorizado e respeitado ao discutir questões R/E. Contrariando algumas preocupações, a obtenção de uma HE não requer conhecimento religioso prévio extenso. Uma disposição respeitosa e aberta para ouvir é suficiente para iniciar essas conversas.

Instrumentos de avaliação Duas revisões sistemáticas destacaram instrumentos para a HE e avaliação de sofrimento espiritual. Entre 25 instrumentos, o FICA (Faith, Importance/Influence, Community, and Action/Address in care) obteve as melhores pontuações em utilidade clínica e aplicabilidade, sendo amplamente utilizado. Apenas dois instrumentos foram desenvolvidos especificamente para saúde mental: o Royal College of Psychiatrists Assessment e o Spiritual Assessment Interview.

O treinamento é essencial para incentivar os profissionais de saúde a realizarem HE, superando as principais barreiras percebidas na prática clínica. Um estudo randomizado controlado avaliou a eficácia de um treinamento teórico-prático na realização de HE (14 horas de aulas teóricas e 10 horas de atividades práticas com simulações e pacientes reais ao longo de quatro meses) em 49 estudantes de medicina, enfermagem, fisioterapia e psicologia do 1º e 2º anos. Em comparação com o grupo de controle, o que recebeu a intervenção sentiu-se mais à vontade para realizar HE, reconheceu com mais facilidade a sua importância e compreendeu a relevância da espiritualidade na relação profissional-paciente.

Uma questão importante na prática clínica é a distinção entre experiências religiosas, espirituais ou anômalas e psicopatologias/transtornos mentais. Os critérios mais estudados para diferenciar experiências anômalas patológicas de não patológicas são as características associadas à experiência, incluindo forma e conteúdo. Os estudos concordam que mudanças perceptivas (e.g., experiências auditivas ou visuais) e o conteúdo dos pensamentos (e.g., crença em influências espirituais ou telepatia) não diferem significativamente entre grupos clínicos e não clínicos. Contudo, certas características da experiência podem ajudar os clínicos na avaliação.

• Paranóia e Sintomas Associados: Sintomas paranoicos, como autorreferência e desconfiança, são mais comuns em grupos clínicos. Por exemplo, em um estudo que comparou indivíduos saudáveis com experiências anômalas a pessoas diagnosticadas com transtornos psicóticos, os sintomas paranoides foram raros no grupo não clínico.

• Duração e Curso da Experiência: A perda de contato com a realidade consensual tende a ser mais prolongada em grupos clínicos. Experiências mais curtas e episódicas geralmente são consideradas não patológicas. Estados de "possessão verdadeira" tendem a ser mais transitórios e não deixam dificuldades sociais residuais, ao contrário dos transtornos psicóticos, que persistem e causam isolamento.

• Insight e Controle: Grupos clínicos mostram menos insight sobre a qualidade incomum de suas experiências, experimentam mais sofrimento e dificuldade em integrar as experiências à vida cotidiana. O nível de controle sobre o fenômeno é menor em grupos clínicos, e um maior esforço para controlar a experiência está associado a mais angústia.

• Sintomas Cognitivos e Negativos: Grupos clínicos apresentam maior comprometimento cognitivo, desorganização e escores de inteligência mais baixos. Por outro lado, grupos não clínicos tendem a interpretar suas experiências de forma mais espiritual, com menos foco materialista. A desorganização conceitual, como bloqueios de pensamento e incoerência, é mais associada a experiências patológicas.

• Previsão de Qualidade de Vida: Em um estudo prospectivo com 115 pessoas buscando ajuda em centros espíritas no Brasil por experiências anômalas, a qualidade de vida após um ano foi predita não pelo nível inicial de experiências anômalas, mas pela autodireção e inversamente pela desorganização cognitiva.

Esses aspectos podem ser usados em conjunto para diferenciar entre experiências que indicam psicopatologia e aquelas que podem ser vistas como parte de vivências espirituais ou religiosas saudáveis.

Indivíduos com experiências anômalas não clínicas geralmente demonstram melhor saúde mental, ajuste social e funcionamento de personalidade em comparação com amostras clínicas. Por exemplo, médiuns espíritas apresentaram menor prevalência de transtornos mentais e menor uso de antipsicóticos em comparação com pacientes com transtorno dissociativo de identidade. Eles também exibiram características sociodemográficas semelhantes aos controles sem experiências anômalas, como estado civil, histórico psiquiátrico, nível educacional e renda.

• Comorbidades psiquiátricas e uso de substâncias: A ausência de comorbidades médicas ou psiquiátricas costuma apoiar a categorização de experiências anômalas no grupo de "sem necessidade de cuidado". Em relação ao uso de substâncias, alguns estudos indicaram menor propensão do seu uso em grupos não clínicos. Potenciais marcadores biológicos, como redes de repouso cerebral, não mostraram diferenças entre os grupos.

• Histórico familiar e pré-mórbido: Um histórico familiar de psicose é mais comum em grupos clínicos, mas a idade de início das experiências é geralmente mais precoce nos não clínicos. Esses grupos também tendem a apresentar maior escolaridade, melhores empregos e menor uso de serviços de saúde mental. Além disso, relatam relacionamentos mais duradouros e menos discriminação ao longo da vida. Não houve diferenças significativas em afiliação religiosa atual ou sexo entre os grupos clínicos e não clínicos.

• Funcionamento pré-episódico: O funcionamento pré-episódico é um indicador importante. Se a história do indivíduo indica funcionamento social, psicológico, espiritual e sexual saudável, as experiências atuais tendem a ser vistas como psicospirituais, com prognóstico positivo. Em contraste, um histórico de disfunção e sinais de sintomas maníacos, conteúdo desorganizado, tendências autodestrutivas e delírios ou alucinações persecutórias sugerem psicopatologia.

• Transtornos mentais e sintomas: A maioria dos estudos não encontrou diferenças significativas em transtornos mentais comuns entre grupos clínicos e não clínicos com experiências anômalas. No entanto, alguns relataram níveis mais altos de ansiedade em grupos não clínicos. A hipótese é que experiências anômalas possam induzir ansiedade em indivíduos sem um referencial cognitivo ou suporte adequado para integrar essas experiências.

• Crenças paranormais e trauma pessoal: As crenças paranormais não diferem fenomenologicamente entre os grupos clínicos e não clínicos, embora a sua frequência e intensidade possa ser mais alta nos crentes em comparação com céticos saudáveis. Quanto ao histórico de trauma, há resultados contraditórios: alguns estudos não encontraram diferenças significativas entre os grupos em relação ao trauma infantil, enquanto outros relataram uma maior quantidade de eventos traumáticos na infância em grupos não clínicos em comparação com grupos controle.

Mesmo em pacientes cujas experiências R/E estão associadas à psicopatologia e a um diagnóstico psiquiátrico, recomenda-se uma abordagem sensível, respeitosa e atenciosa em relação à percepção e interpretação dessas experiências.

Para muitos indivíduos, as percepções R/E eventualmente se tornam fontes de fé, esperança, integração comunitária, resiliência, significado e bem-estar psicológico a longo prazo após a resolução de episódios psiquiátricos agudos. Entretanto, para outros, podem ser uma fonte de luta, e os clínicos devem estar atentos a isso. Mesmo em pacientes psicóticos, fenômenos espirituais podem não representar necessariamente um sintoma mental, mas sim uma fonte de saúde mental.

 O reconhecimento respeitoso e centrado no paciente das perspectivas do paciente é extremamente importante na psiquiatria, devido aos persistentes estereótipos negativos que podem afetar pessoas com transtornos mentais, levando à desvalorização de suas crenças e pontos de vista.

Há evidências consistentes e variadas que apoiam a integração da espiritualidade na prática clínica. Espera-se que o artigo acima ajude a preencher a lacuna entre as evidências e a integração de aspectos R/E na avaliação de cuidados de saúde mental e no diagnóstico psiquiátrico diferencial.

Com base no artigo, podem ser feitas as seguintes recomendações:

• História Espiritual (SH) deve ser rotineiramente coletada em pacientes psiquiátricos como parte essencial da entrevista psiquiátrica, para avaliar as crenças, experiências e práticas R/S do paciente, especialmente no que se refere a possíveis recursos e/ou dificuldades espirituais.

• Distinção entre experiências culturais, anômalas, R/S e distúrbios mentais: os melhores indicadores para distúrbios mentais são os sintomas psicóticos negativos, a desorganização cognitiva, além do comprometimento funcional e outros sintomas indicativos de transtornos mentais comórbidos.