Insuficiencia renal en pacientes geriátricos

La prevalencia de ERC se incrementa dramáticamente con la edad: mientras que afecta al 23 % de los pacientes mayores de 64 años, esta cifra asciende al 40 % en mayores de 80 años, configurando un panorama epidemiológico que demanda estrategias específicas de abordaje.

Esta elevada prevalencia no es meramente consecuencia del envejecimiento fisiológico, sino que refleja la convergencia de múltiples factores patológicos. Los cambios estructurales y funcionales asociados al envejecimiento renal incluyen esclerosis glomerular global, esclerosis vascular, atrofia tubular, disminución del tamaño cortical y reducción del flujo sanguíneo renal, procesos que condicionan una declinación de la tasa de filtrado glomerular (TFG) estimada entre 0,75-1,0 ml/min/año después de los 30 años.

El envejecimiento renal se caracteriza por una serie de alteraciones morfológicas y funcionales que predisponen al desarrollo de ERC. A nivel estructural, se observa una pérdida progresiva de nefronas que puede alcanzar el 25 % entre los 18-29 años y los 65-69 años. Esta pérdida nefronal se acompaña de cambios hemodinámicos que incluyen reducción del flujo plasmático renal y alteraciones en la autorregulación glomerular.

La fragilidad representa uno de los aspectos más relevantes en el manejo de la ERC geriátrica, definida como un estado de prediscapacidad que confiere riesgo elevado de institucionalización y mortalidad. Su prevalencia aumenta con el estadio de la enfermedad renal, estimándose en 14 % en pacientes con ERC que no requieren diálisis y hasta 40-70 % en aquellos en terapia dialítica, con un incremento del riesgo de mortalidad superior a 2,5 veces.

La sarcopenia, caracterizada por la pérdida de masa muscular y fuerza, es altamente prevalente en la población renal y está estrechamente relacionada con la fragilidad. Los mecanismos fisiopatológicos incluyen inflamación crónica, acidosis metabólica, trastornos hormonales y pérdida de proteínas, creando un círculo vicioso que acelera el deterioro funcional.

La enfermedad cardiovascular, por su parte, constituye la principal causa de muerte en pacientes con ERC, siendo responsable del 40-50 % de las defunciones en estadios avanzados, comparado con el 26 % en controles con función renal normal. Esta relación bidireccional entre corazón y riñón se intensifica con la edad, creando lo que se denomina síndrome cardiovascular-renal-metabólico (CKM).

En pacientes geriátricos con ERC, la hipertrofia ventricular izquierda se presenta en un 37 % de los casos según estudios recientes, mientras que la hipertensión mal controlada afecta al 75,3 % de la población, con presión sistólica superior a 140 mmHg. Estos datos subrayan la importancia del control cardiovascular integral en esta población.

Las guías KDIGO 2024 han introducido cambios significativos en la evaluación de la función renal, enfatizando el uso de cistatina C para mejorar la precisión de la estimación de la TFG, especialmente en situaciones clínicas donde la creatinina sérica presenta limitaciones. En el paciente geriátrico, donde la masa muscular puede estar reducida por sarcopenia, la cistatina C ofrece ventajas particulares al ser independiente de la masa muscular.

Los marcadores de daño renal cobran especial relevancia en la población geriátrica. Un estudio prospectivo demostró que el 59,62 % de los adultos mayores presentaban marcadores de daño renal al inicio del seguimiento, y aquellos con marcadores positivos mostraron progresión de la enfermedad en el 57,69 % de los casos a los 18 meses, mientras que no se observó progresión en aquellos sin marcadores iniciales.

Las nuevas guías incorporan sistemas de puntuación de riesgo que permiten una predicción personalizada del riesgo de falla renal, considerando no solo la TFG y albuminuria, sino también la etiología de la ERC, características demográficas, comorbilidades cardiovasculares y factores socioeconómicos. La Ecuación de Riesgo de Falla Renal (KFRE) ha demostrado utilidad clínica, siendo integrada en múltiples sistemas de salud.

El control de la presión arterial en el paciente geriátrico con ERC requiere un enfoque individualizado que considere la fragilidad, riesgo de caídas y expectativa de vida limitada. Las guías recomiendan mantener una presión sistólica <120 mmHg basada en mediciones estandarizadas de consultorio, aunque sugieren terapia menos intensiva en casos de fragilidad, caídas, fracturas o hipotensión ortostática.

El estudio SPRINT, que incluyó 28,2 % de pacientes mayores de 75 años con ERC, demostró que el control intensivo de la presión arterial resultó en reducción significativa de la mortalidad en este subgrupo. Sin embargo, es crucial considerar que una presión diastólica <60 mmHg se asocia con incremento de la mortalidad en pacientes geriátricos.

Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 han revolucionado el tratamiento de la ERC, demostrando beneficios renales y cardiovasculares tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos. Los metanálisis más recientes muestran una reducción del riesgo de desenlaces renales específicos del 30-35 % comparado con placebo.

En población geriátrica, estos fármacos ofrecen ventajas particulares por su mecanismo de acción independiente de la función de las células beta pancreáticas y su efecto en la reducción de peso y presión arterial. Sin embargo, requieren monitoreo cuidadoso por el riesgo de depleción de volumen, particularmente en pacientes ancianos con tratamiento diurético concomitante.

La finerenona, un antagonista no esteroideo de los receptores de mineralocorticoides, ha demostrado eficacia en la reducción de desenlaces renales en pacientes con diabetes tipo 2 y ERC. En comparación directa con iSGLT2, muestra menor eficacia (RR 1,29; IC95 %: 1,13-1,47), pero representa una opción valiosa en el manejo multimodal.

• El manejo conservador como opción

El manejo conservador de la ERC terminal en pacientes geriátricos ha emergido como una alternativa legítima a la diálisis, particularmente en aquellos con comorbilidades significativas, fragilidad avanzada o expectativa de vida limitada. Este enfoque se centra en el control de síntomas, calidad de vida y cuidados paliativos integrales.

Los estudios muestran que el manejo conservador puede resultar en una supervivencia mediana de 6,3 a 23,4 meses, con beneficios en términos de menor número de hospitalizaciones y mayor probabilidad de recibir cuidados paliativos. La evidencia sugiere que en pacientes mayores de 80 años con comorbilidades significativas, los beneficios de supervivencia de la diálisis pueden ser limitados.

La selección apropiada de candidatos para manejo conservador requiere evaluación integral que incluye la "pregunta sorpresa" (¿se sorprendería si este paciente falleciera en el próximo año?), evaluación funcional, cognitiva y de comorbilidades. Los pacientes ancianos frágiles con ERC terminal, aquellos con deterioro funcional avanzado o demencia y aquellos con múltiples comorbilidades pueden beneficiarse particularmente de este enfoque.

Un hallazgo crucial de la investigación reciente es que la muerte es significativamente más probable que la falla renal en pacientes geriátricos con ERC avanzada. Un estudio canadiense que incluyó 30 801 adultos con ERC estadio 4 (edad media 76,8 años) demostró que el 52,9 % falleció, comparado con solo 17,9 % que desarrolló falla renal.

Los factores que predicen mortalidad en la ERC geriátrica incluyen edad avanzada, presencia de enfermedad cardiovascular, fragilidad, hipoalbuminemia, anemia y marcadores inflamatorios elevados. La presencia de diabetes como comorbilidad incrementa significativamente el riesgo, con un hazard ratio de 1,921 (IC95 %: 1,438-2,566) para mortalidad por todas las causas.

Los trastornos del metabolismo mineral y óseo adquieren particular relevancia en el paciente geriátrico por el mayor riesgo de fracturas. El manejo debe individualizarse, priorizando el control sintomático sobre objetivos bioquímicos específicos. La hiperfosfatemia, presente en estadios avanzados, se asocia con calcificación vascular y mayor riesgo cardiovascular.

La anemia en la ERC geriátrica requiere manejo cuidadoso, considerando que el tratamiento debe orientarse hacia el alivio sintomático más que hacia objetivos específicos de hemoglobina. Los suplementos de hierro y agentes estimuladores de la eritropoyesis pueden tener beneficios limitados en pacientes con reserva funcional pobre o al final de la vida.

El manejo óptimo de la ERC geriátrica requiere un enfoque multidisciplinario que incluya nefrólogos, geriatras, cardiólogos, endocrinólogos, dietistas renales, trabajadores sociales y especialistas en cuidados paliativos. Este modelo permite abordar integralmente las múltiples dimensiones de la enfermedad y optimizar la calidad de vida.

La educación integral del paciente y sus cuidadores sobre la enfermedad, opciones de tratamiento, manejo de medicamentos en días de enfermedad y reconocimiento de signos de alarma es fundamental para prevenir complicaciones. Las guías KDIGO 2024 enfatizan la importancia de la educación estructurada y la toma de decisiones compartida.

La complejidad de la ERC geriátrica requiere un enfoque de toma de decisiones compartida que considere no solo los aspectos médicos, sino también los valores, preferencias y objetivos de vida del paciente. La planificación anticipada de la atención es especialmente importante para aquellos que eligen cuidado conservador.

En el paciente geriátrico con ERC, la calidad de vida puede ser más importante que la supervivencia absoluta. Los estudios sugieren que los pacientes geriátricos priorizan frecuentemente el mantenimiento de la independencia funcional y la calidad de vida sobre la prolongación de la vida.

La implementación exitosa de las recomendaciones requiere el desarrollo de modelos de atención integral que permitan abordar las múltiples dimensiones de la enfermedad, desde el control de factores de riesgo hasta la planificación del final de la vida. Solo mediante este enfoque comprehensivo podremos optimizar los desenlaces y la calidad de vida de nuestros pacientes geriátricos con enfermedad renal crónica.

Referencias bibliográficas

• A review of supportive care for older people with advanced chronic kidney disease [Internet]. PMC; 2022 Dec 6.
• Death More Common Than Kidney Failure Among Older Patients With Severe CKD [Internet]. Renal and Urology News; 2024 May 6.
• KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease [Internet]. PMC; 2024 Sep 18.
• Contribution of CKD to mortality in middle-aged and elderly people with diabetes [Internet]. PMC; 2023 Jun 7.
• Management of Elderly Patients with Chronic Kidney Disease [Internet]. Yeo et al.; 2024 Jun 27.
• Conservative Management in End-Stage Kidney Disease: Systematic Review [Internet]. PMC; 2023 Dec 20.
• Enfermedad renal crónica y mortalidad cardiovascular: Un factor de riesgo ignorado [Internet]. Rev Esp Cardiol; 2024 Jun 30.
• The KDIGO CKD 2024 Guidelines Part 1: Evaluation and Management [Internet]. NephJC; 2025 Jan 4.