Insuficiencia hepática aguda: rara y potencialmente mortal

La insuficiencia hepática aguda (IHA) es una afección poco frecuente y potencialmente mortal, caracterizada por pruebas hepáticas anormales, un índice internacional normalizado (RIN) elevado >1,5 y encefalopatía hepática (EH) sin hepatopatía crónica preexistente.

La mayoría de los casos son precedidos por una lesión hepática aguda (LHA), caracterizada por daño hepático y deterioro de la función hepática con coagulopatía, pero sin EH. Esta entidad puede progresar a recuperación espontánea o a complicaciones extrahepáticas, fallo multiorgánico y fallecimiento.

El trasplante hepático de emergencia (THE) es su tratamiento más eficaz. 

La IHA está precedida por una LHA que se manifiesta con diversos grados de muerte celular de los hepatocitos. Los mecanismos implicados en la lesión hepática difieren según la etiología.

La respuesta del huésped a la necrosis hepática masiva sustenta una reacción inmunitaria significativa que puede causar una respuesta inflamatoria sistémica grave. La insuficiencia hepática y la respuesta inflamatoria sistémica alterada pueden conducir al desarrollo de shock vasodilatador, lesión renal aguda (LRA), anomalías metabólicas y vulnerabilidad a las infecciones.

El hígado con insuficiencia hepática no puede convertir el amoníaco en urea, lo que provoca la acumulación de esta neurotoxina, lo que puede provocar edema astrocítico e hipertensión intracraneal. La sepsis con insuficiencia multiorgánica y la hipertensión intracraneal complicada con hernia cerebral son las principales causas de muerte en la IHA.  

La IHA es una enfermedad rara con diferencias significativas en frecuencia entre áreas geográficas. Es mucho más común en países en desarrollo debido a la falta de programas de vacunación contra los virus de hepatitis.

La lesión hepática inducida por fármacos (LHIF) es actualmente la principal causa de IHA en Europa y EE. UU. Otras causas son la hepatitis autoinmune (HAI), el shock (hepatitis isquémica), la enfermedad de Wilson, el síndrome de Budd-Chiari, los hongos tóxicos, el golpe de calor, el hígado graso agudo del embarazo, el síndrome HELLP y las neoplasias malignas.

> Infección viral. Los virus son responsables de la mayoría de los casos de IHA en todo el mundo. En Japón, el 40 % de los casos se deben a la infección por el virus de la hepatitis B (VHB), mientras que el virus de la hepatitis E (VHE) causa la mitad de los casos en India y Bangladesh. El virus de la hepatitis A es la segunda causa viral más común de IHA a nivel mundial. La hepatitis C aguda es poco frecuente y, por lo general, no se asocia con IHA. En pacientes inmunodeprimidos (pero también en inmunocompetentes), otros virus como el herpes simple, el herpes zóster, el citomegalovirus, el virus de Epstein-Barr, el parvovirus y el adenovirus pueden causar una infección diseminada con IHA.

> Medicamentos y productos herbales. La sobredosis de paracetamol es la causa más común de IHA en países desarrollados. La LHIF no relacionada con paracetamol es una de las principales causas de IHA en países desarrollados. La mayoría de los casos de LHIF son impredecibles. Algunos fármacos pueden causar una reacción inmunoalérgica con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS), mientras que otros pueden inducir una HAI, colangitis esclerosante secundaria, hepatitis granulomatosa o síndrome ductopénico. Recientemente se ha observado un aumento en el uso de medicamentos herbales que causan IHA. Las drogas recreativas, como la cocaína y el éxtasis, pueden causar casos graves de IHA.

> Enfermedades autoinmunes y metabólicas. Se debe sospechar HAI en mujeres jóvenes con niveles elevados de transaminasas y bilirrubina, así como niveles elevados de IgG y autoanticuerpos. La biopsia hepática suele ser necesaria para el diagnóstico. La presentación fulminante de la enfermedad de Wilson casi siempre sigue un curso clínico fatal sin THE.

> Otras etiologías. El síndrome HELLP y la esteatosis hepática aguda del embarazo son complicaciones de la preeclampsia que pueden progresar a IHA. La hepatitis hipóxica es una causa poco frecuente de IHA en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva aguda o descompensada. 

Una vez establecido el diagnóstico de IHA, se debe determinar rápidamente su etiología, ya que influye en el pronóstico, puede delinear tratamientos específicos y revelar una contraindicación para el TH. La evaluación clínica debe ser exhaustiva.

Se deben realizar pruebas de laboratorio específicas para determinar no solo la etiología, la gravedad y el pronóstico de la IHA, sino también para identificar posibles complicaciones (infección, LRA, etc.). También se requieren radiografías de tórax y ecografía abdominal y, en ocasiones, una tomografía abdominal. En todos los casos de sospecha de IHA viral se recomienda determinar la carga viral mediante PCR cuantitativa.

El diagnóstico de otras entidades se basa principalmente en la clínica. Existen otras etiologías de la IHA que solo pueden diagnosticarse mediante biopsia hepática, como la infiltración maligna del hígado o la hepatitis granulomatosa. 

Se recomienda derivar al paciente ante cualquier alteración del estado mental, un RIN > 1,5, hipoglucemia o acidosis metabólica. La única medida general aconsejable durante el traslado del paciente es la infusión de glucosa hipertónica. 

Si se sospecha IHA, se deben suspender todos los medicamentos que el paciente recibía previamente. Los enemas de lactulosa están contraindicados por el riesgo de aumento de la presión intracraneal (PIC).

La administración intravenosa de N-acetilcisteína mejora la sobrevida libre de trasplante en casos de EH en estadio temprano (grados 1 y 2) sin paracetamol. Un control estricto del nivel de consciencia es esencial. Los pacientes con EH de grado 3-4 requieren intubación.

> Tratamiento etiológico. La administración de N-acetilcisteína en caso de sobredosis de paracetamol, glucocorticoides en HAI sin EH grave, penicilina G en intoxicación por Amanita phalloides, aciclovir intravenoso en la infección por herpes 1, 2 o zóster, tenofovir o entecavir en la HAI por VHB y el parto acelerado en la esteatosis hepática aguda del embarazo (HELLP) son medidas que deben iniciarse inmediatamente después de establecer el diagnóstico. El recambio plasmático terapéutico (RPT) está indicado para tratar la hemólisis aguda en la enfermedad de Wilson.

> Soporte cardiovascular. Los pacientes hipotensos deben ser reanimados cuidadosamente con solución salina normal. La sobrecarga de líquidos es especialmente perjudicial en la IHA. En pacientes con hipotensión persistente se deben iniciar vasopresores, siendo la noradrenalina el fármaco de elección. Se debe añadir vasopresina en casos de hipotensión refractaria. Se debe considerar la hidrocortisona en dosis de estrés en la hipotensión resistente a vasopresores.

> Soporte respiratorio. La incidencia de insuficiencia respiratoria es baja en la IHA. Sin embargo, el THE está contraindicado en pacientes que desarrollan insuficiencia respiratoria refractaria. La configuración ventilatoria debe ser protectora, utilizando volúmenes corrientes bajos y una presión espiratoria final positiva adecuada, generalmente de baja a moderada. Se debe evitar la hipercapnia y la hipocapnia.

> LRA y terapia de reemplazo renal. La LRA tiene una alta prevalencia en la IHA y se asocia con un pronóstico desfavorable. La terapia de reemplazo renal continua (TRRC) es la modalidad preferida porque se asocia con un menor riesgo de inestabilidad cardiovascular y edema cerebral.

> Soporte nutricional y control metabólico. La función de la terapia nutricional en la IHA es proporcionar suficiente energía, vitaminas y oligoelementos, facilitar una síntesis proteica adecuada y evitar complicaciones metabólicas, como la hipoglucemia y la hiperamonemia.

> Manejo de la coagulopatía. La evaluación global de la hemostasia en la IHA indica un estado de reequilibrio. Se han identificado mecanismos compensatorios para cada fase de la hemostasia. La transfusión profiláctica de plasma fresco congelado (PFC) u otros hemoderivados no está justificada.

> Prevención y tratamiento de infecciones. En pacientes con IHA, la sepsis puede manifestarse en cualquier momento de la evolución. Las bacterias implicadas en las infecciones tempranas provienen de la flora normal del paciente, mientras que las infecciones tardías involucran bacterias y hongos exógenos. Las complicaciones infecciosas son una de las principales causas de muerte en este contexto. El diagnóstico de infección en pacientes con IHA es difícil, y se debe mantener un alto nivel de sospecha clínica. Se deben administrar antibióticos empíricos de amplio espectro a pacientes con IHA que presenten signos de sepsis, hipotensión persistente o progresión inexplicable a grados superiores de EH. Se debe considerar la terapia antifúngica en pacientes con soporte orgánico prolongado.

> Edema cerebral e hipertensión intracraneal (HIC). La HIC es una complicación que se observa principalmente en las formas hiperagudas de IHA. Los dos principales factores patogénicos son los altos niveles de amoníaco que provocan edema astrocítico e inflamación sistémica. Aquellos con más de una de las siguientes características: pacientes jóvenes con formas agudas o hiperagudas, aumento persistente de amonio >150-200 μmol/L, LRA y noradrenalina >0,1 μg/kg/min, presentan un mayor riesgo de HIC. La terapia osmótica con manitol o solución salina hipertónica es el tratamiento de primera línea para la HIC.

> Sistemas de soporte hepático. El RPT es el tratamiento de soporte hepático más eficaz disponible actualmente y el único indicado. Se utiliza como puente al TH o a la recuperación espontánea en casos con buen pronóstico (paracetamol, virus de la hepatitis A) y cuando el TH está contraindicado. 

El THE prioritario se reserva para aquellos pacientes en quienes no se producirá una regeneración suficiente y la muerte es inevitable.

La presencia de EH es generalmente un requisito previo para la consideración del THE, dado que, en su ausencia, la sobrevida libre de trasplante (SLT) es generalmente muy buena. Los criterios consideran la gravedad de la lesión hepática, generalmente evaluada mediante laboratorio que incluye bilirrubina y estudio de coagulación. 

En algunos criterios también se considera la etiología de la lesión hepática, lo que refleja que, para causas favorables de lesión hepática, como el paracetamol, la SLT puede ser buena a pesar de una lesión hepática aparentemente muy grave. Los criterios del King's College (CKC) se encuentran entre los criterios pronósticos más utilizados. 

En el Reino Unido, los criterios de selección de THE se han revisado reconociendo mejoras notables en la SLT con el tiempo en algunas etiologías de IHA y una mayor confianza en el mal pronóstico de otras. Estos Criterios Revisados ​​del Reino Unido (UKRC), aunque se basan en los CKC originales, ahora cuentan con siete categorías e incluyen nuevos umbrales para variables clave.

Cumplir con los criterios de selección para THE puede identificar a un paciente con baja sobrevida sin THE, pero no identifica a aquellos que tolerarán el procedimiento o tendrán una sobrevida postrasplante aceptable a largo plazo. Los principales determinantes de la sobrevida del receptor tras el THE son:

• La edad (con un umbral superior de 40 a 50 años).
• La gravedad del fallo multiorgánico.
• El uso de un injerto subóptimo.

Muchos receptores potenciales pueden presentar una comorbilidad subyacente o complicaciones abdominales agudas que contraindiquen la cirugía. Otras contraindicaciones incluyen sepsis activa o infección fúngica, lesión cerebral irreversible por hipertensión intracraneal y fallo multiorgánico grave.

Un desafío particular es el paciente que ha estado en lista de espera para THE después de cumplir criterios de mal pronóstico y ahora muestra signos de mejoría. Paradójicamente, esto también es un problema particular en la IHA inducida por paracetamol, donde la recuperación del hígado nativo aún es posible incluso en el contexto de insuficiencia multiorgánica grave. En etiologías más desfavorables, la toma de decisiones es más sencilla y rara vez se lleva a cabo la retirada de la lista de espera.

Resumen objetivo: Dra. Alejandra Coarasa