Injurias cerradas sobre órganos abdominales sólidos

Hipótesis

El manejo no operatorio de las injurias del hígado, bazo y riñón es altamente exitoso como se muestra en los estudios retrospectivos, pero necesita validación prospectiva. Los pacientes en los que es probable que dicho manejo pueda fracasar pueden ser identificados mediante criterios específicos.

Material y métodos

Diseño: estudio observacional prospectivo.

Lugar: centro académico de trauma de nivel I

Pacientes: 206 pacientes con injurias en hígado (n = 99), bazo (n = 103) y/o riñón (n = 40).

Principal medición de resultado: fracaso del tratamiento no operatorio

Resultados

57 pacientes (28%) fueron sometidos inmediatamente a cirugía; entre los restantes 149, el tratamiento no operatorio fracasó en 33 (22%). La tasa de fracaso para la lesión esplénica (34%) fue mayor que para la hepática (17%) o renal (18%) (p < 0.01).
El fracaso del tratamiento no operatorio se debió a sangrado retardado de un órgano sólido en 20 de los 33 pacientes.

La lesión intestinal se detectó solamente en 1 paciente que había sido seleccionado para tratamiento no operatorio. Específicamente entre los pacientes con traumatismo de hígado no hubo fracaso por sangrado retardado del órgano.

Los pacientes en los que falló el tratamiento no operatorio tuvieron mayores probabilidades de tener hallazgos ecográficos intraabdominales positivos (61% vs 22%; p < 0.01), un grado de lesión esplénica de al menos III en la tomografía computada (n 0 20 [17%] vs n 0 16 [48%]; p < 0.01) y una cantidad de líquido libre mayor de 300 ml en la tomografía (36% vs 8%; p < 0.01) y haber recibido transfusiones de sangre durante el tratamiento no operatorio (58% vs 16%; p < 0.01).

Los grupos no fueron diferentes en relación con las injurias asociadas extra-abdominales (incluyendo las de cráneo). La mortalidad no difirió pero la morbilidad fue marginalmente más alta en los pacientes en los que fracasó el tratamiento no operatorio (29% vs 45%; p = 0.08).

Los autores identificaron los siguientes 4 factores independientes de riesgo de fracaso por medio de regresión logística: injuria no hepática (esplénica o renal), hallazgos ecográficos intraabdominales positivos, cantidad de líquido libre en la tomografía mayor de 300 ml y necesidad de transfusión sanguínea. De acuerdo con un modelo estadístico, la presencia de todos estos 4 factores predice un fracaso del tratamiento no operatorio en el 96% de los pacientes y su ausencia predice un éxito en el 98%.

Conclusiones

En un estudio prospectivo, la tasa de fracaso del tratamiento no operatorio de traumatismos cerrados de órganos sólidos abdominales fue mayor que la tasa reportada en los estudios retrospectivos. El manejo no quirúrgico es menor probable que falle en las injurias hepáticas que en las esplénicas o renales. El uso del tratamiento no operatorio debería ejercerse con cautela si se requiere transfusión de sangre, si se identifica líquido o si se descubre una cantidad significativa de sangre en la tomografía computada.

Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.