Inicio del cribado para cáncer de pulmón según riesgo en exfumadores

El cáncer de pulmón es la principal causa de mortalidad por cáncer a nivel mundial, con 1,8 millones de muertes anuales. Ensayos han demostrado que el cribado con tomografía computarizada de baja dosis (TCBD) puede reducir la mortalidad por cáncer de pulmón entre un 20 % y un 30 %. Sin embargo, el cribado con TCBD no solo ofrece beneficios, sino que también conlleva posibles perjuicios, ya que puede dar lugar a falsos positivos, llevando a sobrediagnóstico y sobretratamiento.

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF, por su sigla en inglés) recomienda la prueba de detección anual con TCBD para personas de alto riesgo, definidas como fumadores de entre 50 y 80 años que han estado expuestos al menos a 20 paquetes-año de tabaco durante su vida y, en el caso de exfumadores, que han dejado de fumar en los últimos 15 años.

Esta recomendación implica una edad de inicio común para la detección del cáncer de pulmón a los 50 años para fumadores empedernidos (≥20 paquetes-año) o que dejaron de fumar en los últimos 15 años, y no se ofrece ninguna prueba de detección a exfumadores empedernidos (≥20 paquetes-año) que dejaron de fumar hace más de 15 años.

El objetivo de este estudio fue estimar cuándo los exfumadores empedernidos (≥20 paquetes-año) podrían iniciar el cribado del cáncer de pulmón en función de su riesgo en comparación con los fumadores actuales y derivar edades de inicio adaptadas al riesgo en función del tiempo transcurrido desde que dejaron de fumar.

Este análisis se basa en datos longitudinales del Biobanco del Reino Unido (UKB por su sigla en inglés). En este estudio de cohorte prospectivo, se reclutaron aproximadamente 500 000 participantes de entre 40 y 72 años al inicio del estudio (con algunos valores atípicos en el rango de 37 a 73 años) entre 2006 y 2010.

Los participantes se clasificaron según su historial de tabaquismo como fumadores habituales o exfumadores habituales que dejaron de fumar en los últimos 5 años, 6 a 10 años, 11 a 15 años o hace más de 15 años. El resultado del estudio fue el primer diagnóstico de cáncer de pulmón durante el período de seguimiento.

> Características de la población de estudio

Se incluyó en el análisis a un total de 86 035 fumadores habituales o exfumadores (20 paquetes-año), de los cuales 2109 (2,5 %) desarrollaron cáncer de pulmón durante un máximo de 10 años de participación. Entre los participantes hubo más hombres (51 298 [59,6 %]) que mujeres (34 737 [40,4 %]).

Los participantes tenían una edad media (DE) de 60,8 (5,3) años (rango: 50-72 años). El grupo de edad de 60 a 69 años constituyó la mayor proporción de la cohorte, incluyendo 53 365 participantes (62,1 %) y 1581 (75 %) del total de casos de cáncer de pulmón.

Un total de 1836 casos de cáncer de pulmón (87 %) se presentaron en personas elegibles para el cribado según los criterios del USPSTF, con 243 casos (12,9 %) en el grupo de personas que dejaron de fumar hace más de 15 años.

> Riesgo de cáncer de pulmón, períodos de aplazamiento del riesgo (PARs) y edades de inicio de cribado adaptadas al riesgo para ex fumadores empedernidos

En total, se observaron 2109 casos de cáncer de pulmón incidente; 1060 (50,3 %) se dieron entre fumadores y 1049 (49,7 %) entre exfumadores. Los tiempos prolongados sin fumar se asociaron con una reducción sustancial del riesgo y un retraso en el desarrollo de cáncer de pulmón.

Los cocientes de riesgo (HR) oscilaron entre 0,80 (IC 95 %, 0,64-1,00) para quienes dejaron de fumar en los últimos 5 años y 0,25 (IC 95 %, 0,22-0,28) para quienes dejaron de fumar hace más de 15 años. Entre los exfumadores recientes (con un tiempo de abandono ≤ 5 años), el PAR estimado fue de 2,7 (IC 95 %, 0,0-5,3) años. En comparación con el nivel de riesgo de los fumadores actuales a los 50 años, estos individuos alcanzaron el mismo nivel de riesgo y podrían ser evaluados a los 53 años (IC 95 %, 50-55).

Para las personas que dejaron de fumar hace 6 a 10 años, se obtuvo un PAR estimado de 6,2 años (IC 95 %, 4,4-7,9), a partir del cual se calculó la edad de inicio adaptada al riesgo de 56 años (IC 95 %, 54-58). Con un tiempo de abandono más prolongado, de 11 a 15 años, el PAR fue de 10,4 años (IC 95 %, 8,5-12,4). Estas personas alcanzaron niveles de riesgo comparables y, por lo tanto, pudieron comenzar el cribado a los 60 años (IC 95 %, 59-62).

En los exfumadores de larga duración (con un tiempo de abandono de al menos 15 años), el PAR fue de 17,1 (IC 95 %, 15,0-19,2) años, lo que se traduce en una edad de inicio del cribado con un nivel de riesgo comparable de 67 (IC 95 %, 65-69) años.

Este estudio de cohorte proporciona una base empírica para un enfoque más personalizado y basado en la evidencia para la detección del cáncer de pulmón en exfumadores, utilizando PARs basados en el tiempo de abandono del hábito tabáquico para reemplazar una edad de inicio unificada de 50 años con edades de inicio adaptadas al riesgo. Un tiempo de abandono ≤ 5 años se tradujo en un PAR medio de 2,7 años, y más de 15 años de abandono se tradujeron en un PAR medio de 17,1 años.

Si bien los criterios de elegibilidad del USPSTF implicaban una edad de inicio de 50 años, este estudio propone edades de inicio alternativas para exfumadores empedernidos, que van desde los 53 hasta los 67 años, dependiendo del tiempo transcurrido desde que dejaron de fumar. Estos hallazgos sugieren que, en base a los PARs cuantificables, quienes han dejado de fumar por más de 15 años, con una exposición a ≥ 20 paquetes-año a lo largo de su vida, podrían beneficiarse de iniciar el cribado a los 67 años.

En la actualización de 2021 de los criterios de elegibilidad del USPSTF, la edad de inicio del cribado se redujo de 55 a 50 años. Este cambio se basó en gran medida en el ensayo clínico aleatorizado de cribado del cáncer de pulmón (NELSON), realizado entre los Países Bajos y Bélgica, el mayor de su tipo en Europa, que demostró que el cribado mediante tomografía computarizada podría reducir sustancialmente la mortalidad por cáncer de pulmón en el grupo de edad de 50 a 74 años.

Dado que el ensayo NELSON incluyó un número considerable de exfumadores recientes, la suposición de que 50 años es el punto de partida ideal para el cribado de fumadores actuales podría no ser válida e incluso podría ser anterior, lo que sugeriría que las edades de inicio propuestas para exfumadores en este podrían estar ligeramente sobreestimadas. 

Varios autores han expresado su preocupación por la exclusión del cribado de exfumadores empedernidos que dejaron de fumar hace más de 15 años, dado que el envejecimiento y un historial de tabaquismo intenso ralentizan la reducción del riesgo de cáncer de pulmón derivado del abandono del hábito. Las edades de inicio adaptadas al riesgo derivadas de este análisis pueden servir como un medio para abordar estas preocupaciones. Al mismo tiempo, este estudio también sugiere un aplazamiento adaptado al riesgo de las edades de inicio para exfumadores empedernidos que dejaron de fumar hace menos de 15 años.

La variación adaptada al riesgo de la edad de inicio del cribado del cáncer de pulmón puede ayudar a mitigar los posibles daños de estos programas a nivel poblacional y a maximizar los beneficios de ampliar los criterios de elegibilidad. Incluir a exfumadores crónicos de alto riesgo ayudaría a reducir el número de casos no cribados y de diagnósticos en fase avanzada. Además, retrasar el cribado hasta que el riesgo de cáncer de pulmón del individuo aumente sustancialmente para obtener un balance adecuado entre beneficios y daños, en lugar de incluirlos a la misma edad que los fumadores habituales, puede reducir las cargas psicológicas y físicas innecesarias, como los falsos positivos, la exposición radiológica, el sobrediagnóstico y el sobretratamiento, y, al mismo tiempo, optimizar la rentabilidad.

Un análisis realizado para la Sociedad Americana de Cáncer (ACS, por su sigla en inglés) simuló que la eliminación de los años de abandono del hábito tabáquico de la recomendación de elegibilidad para el cribado del USPSTF de 2021 aumentó el número de muertes evitadas y años de vida ganados, mientras que el número de casos sobrediagnosticados se mantuvo comparable. Los años de abandono se utilizaron originalmente como criterio de elegibilidad basándose en el supuesto de que el riesgo de cáncer de pulmón disminuye continuamente tras dejar de fumar, lo cual ha sido refutado.

A medida que se amplían los programas nacionales de cribado del cáncer de pulmón y se integran modelos validados de predicción del riesgo, como la Herramienta de Evaluación del Riesgo de Cáncer de Pulmón y el modelo PLCOm2012, las edades de inicio propuestas pueden orientar el uso oportuno de estos modelos para una mayor estratificación del riesgo. Si los exfumadores empedernidos con tiempos de abandono prolongados comienzan las evaluaciones anuales de riesgo a los 50 años, su riesgo previsto probablemente se situaría inicialmente por debajo del umbral de cribado, lo que daría una indicación engañosa de bajo riesgo a largo plazo. Esto podría reducir la motivación para evaluaciones repetidas, así como causar angustia psicológica innecesaria y posibles malentendidos sobre el riesgo futuro y la elegibilidad para el cribado. Por lo tanto, las directrices sobre cuándo comenzar la evaluación del riesgo adaptadas al historial de abandono del hábito tabáquico podrían ser un paso previo útil antes del uso de estos modelos de riesgo.

Si bien el USPSTF establece los 80 años como el límite superior de edad para las pruebas de detección, investigaciones futuras basadas en toma de decisiones podrían evaluar las edades de interrupción adaptadas al riesgo para optimizar las estrategias de detección en cuanto a sus compensaciones entre beneficios y daños y costo-efectividad.

Dado que el uso de la TCBD no está exento de posibles daños, un enfoque único para el cribado poblacional del cáncer de pulmón podría no ser aconsejable. Este estudio respalda las sugerencias previas de que no se debe excluir a los exfumadores empedernidos por el mero hecho de haber dejado de fumar 15 años antes. Por otro lado, para una proporción considerable de exfumadores empedernidos, podría considerarse iniciar el cribado del cáncer de pulmón a una edad superior a los 50 años.

Las ventajas esperadas de una estratificación del riesgo más refinada, pero también más compleja, y las edades de inicio del cribado del cáncer de pulmón para exfumadores, deberían evaluarse en análisis más exhaustivos de relación riesgo-beneficio y coste-efectividad, para los cuales este estudio podría proporcionar importantes parámetros de entrada.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa