Inhibicion de la Glicoproteína IIb IIIa Plaquetaria Durante la Revascularización Coronaria Percutánea en los Pacientes Diabéticos

La evaluación del empleo de los inhibidores plaquetarios de tercera generación, antagonistas del receptor de la glicoproteína IIb IIIa plaquetaria, en pacientes sometidos a procedimientos de revascularización coronaria percutánea y durante el curso de síndromes coronarios agudos ha mostrado una reducción significativa  de eventos fatales y no fatales.

Estudios clínicos controlados han evidenciado que la administración de abciximab durante la realización de procedimientos de revascularización percutánea, tanto electivos como de urgencia, provoca una reducción de la mortalidad del 57% (OR: 0.43 IC 95% 0.19-0.97; p=0.03) y de la incidencia de infarto de miocardio del 53% (OR: 0.47 IC 95% 0.31-0.70; p=0.001) en el primer año del tratamiento.

Resultan de particular interés los hallazgos vinculados al empleo de este inhibidor selectivo de la glicoproteína plaquetaria, en procedimientos de revascularización percutánea en población diabética. A la fecha tres estudios clínicos, controlados y con distribución aleatoria han investigado la utilización de este agente en las distintas formas de administración, en distintas situaciones clínicas, y con empleo de diversas técnicas de revascularización percutánea. Un análisis a partir de datos provenientes de los mismos, evidenció independientemente del empleo del agente antitrombótico, una mortalidad al año superior en el grupo de pacientes diabéticos al compararse con individuos sin dicha afección (3.3% vs 2.1%; p=0.012).

Sin embargo, en el grupo de pacientes diabéticos -recibiendo tratamiento activo- la mortalidad resultó significativamente más baja comparada a la del grupo de diabéticos tratados con placebo (2.5% vs 4.5%; p=0.031), alcanzando entre los primeros un nivel similar a la del grupo control no diabético (2.5% y 2.6% respectivamente). En el análisis por subgrupos según sexo, requerimiento previo de insulina, revascularización mediante angioplastia con balón o implantación de "stent" y número de vasos intervenidos, se mantuvo el efecto favorable observado entre los diabéticos tratados en relación a la sobrevida a un año; aunque sólo alcanzó un rango estadísticamente significativo en aquellos revascularizados con implantación de "stent" (1.35 vs 4.6%; p=0.042), y sometidos a intervención de múltiples vasos (0.9% vs 7.7%; p=0.018).

Se observó además una reducción de la incidencia al año de infarto de miocardio entre los diabéticos recibiendo droga activa (6% vs 11.6%; p=0.001), principalmente debido a una menor ocurrencia de infartos no Q  comparado con el grupo de diabéticos sin tratamiento farmacológico coadyuvante (4% vs 9.75; p=0.001). No se observaron entre ambos grupos diferencias significativas en relación a la necesidad de nuevos procedimientos de revascularización del vaso culpable, independientemente de la técnica empleada (24.2% vs 25.2%). Al considerar la totalidad de los participantes en el análisis multivariado resultaron predictores de mortalidad al año la existencia de características clínicas tales como historia de hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, intervención previa, o edad mayor de 65 años. Todas las cuales resultaron más frecuentes entre los diabéticos. El antecedente de diabetes insulino requiriente y la presencia de lesiones angiográficas tipo B2/C, también se asoció a una peor evolución. Mientras que el empleo de abciximab durante el procedimiento de revascularización se relacionó con un efecto protector (OR: 0.642; p=0.010).

La administración de abciximab, bolo e infusión, durante procedimientos de revascularización percutánea, con o sin "stent", ha mostrado en pacientes diabéticos, insulino y no insulino-requirientes, una reducción de la mortalidad al año del 44% al compararse con sujetos de características semejantes que no recibieron dicho tratamiento antitrombótico. La combinación de abciximab y angioplastia con "stent", produciría resultados particularmente favorables en esta población. La administración del inhibidor de la glicoproteína plaquetaria influiría favorablemente sobre el riesgo de infarto de miocardio y muerte, mientras que esta técnica de revascularización  modificaría el riesgo de restenosis.

Los mecanismos fisiopatológicos afectados con el empleo de éste agente y que conducirían al beneficio particularmente observado en pacientes diabéticos no han sido completamente establecidos. Se ha postulado una interacción favorable abciximab -"stent", derivando en una reducción en la producción de trombos murales en el sitio de implantación de este último, así también como de la producción de fenómenos microembólicos a partir de placas ateroescleróticas adyacentes que son movilizadas durante el procedimiento. Este agente antitrombótico no selectivo modificaría la tolerabilidad endotelial a la adherencia trombo-plaquetaria, e inhibiría la migración celular al interactuar con el receptor avb3 integrin (vibronectina). No ha sido definido aún si los hallazgos vinculados al empleo de este inhibidor no selectivo en el paciente diabético durante procedimientos de revascularización percutánea, podrían extenderse a otros inhibidores específicos de la glicoproteína IIb IIIa, como eptifibatide, tirofiban y lamifiban. Posiblemente se requiera la realización  de ensayos clínicos "cabeza a cabeza", evaluando su utilización en condiciones semejantes, debido a la existencia de diferencias en las características farmacodinámicas y cinéticas entre estos agentes.

Estudios previos han evaluado en forma comparativa técnicas de revascularización quirúrgica y percutánea mediante angioplastia con balón. Análisis "post-hoc" de los mismos han sugerido que en pacientes diabéticos, especialmente aquellos con tratamiento farmacológico de su afección y enfermedad de múltiples vasos, la revascularización percutánea se asociaría a un índice significativamente mayor de complicaciones, tanto fatales como no fatales a corto y largo plazo, al compararse con técnicas de revascularización quirúrgica con empleo de puentes arteriales. Ensayos clínicos controlados, evaluando procedimientos de revascularización percutánea con implementación de técnicas más avanzadas, como implantación de "stent" e inhibidores de la glicoproteína plaquetaria IIb IIIa, han mostrado un impacto positivo en la morbimortalidad a corto y largo plazo  en la población diabética. Nuevos estudios clínicos comparando ambos métodos de revascularización, quirúrgica - percutánea, serán necesarios a fin de establecer el método óptimo a aplicar en estos pacientes. Estudios como BARI II, ARTS, y SOS se hallan dirigidos a la evaluación de ambas estrategias con el empleo de nuevas técnicas y/o tratamiento médico optimizado de los factores de riesgo en este grupo de pacientes. Hasta tanto en aquellos pacientes diabéticos en quienes se planea la revascularización coronaria percutánea, por no resultar posibles de cirugía o con enfermedad de un solo vaso, el empleo durante dicho procedimiento de abciximab, bolo e infusión, debería ser fuertemente considerado.

*Médica de la División Unidad Coronaria del Hospital de Clínicas "José de San Martín "