Informe sobre resistencia a Patógenos Respiratorios Comunitarios

Grupo de Vigilancia de Resistencia en Patógenos Respiratorios Comunitarios: Dr. W.Pedreira, Dr.L.Anzalone, Dr.M.Alvez, Dr.A.Galiana, Tec. Méd: L. López, I. Cristophersen, S. Benaderet, S. Nasta, S. Maquiavelo,  L. Chumino, A. Cafferatta, O.González, J.Viroga.

Centros:CASMU – COMEF – COMECA - Laboratorio Maldonado/AMDM - Hospital Policial - Hospital Maciel – Hospital Filtro.

N° de cepas estudiadas: 1998.
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Introducción

Desde el año 1992 este grupo de trabajo realiza una vigilancia de la resistencia en los patógenos comunitarios respiratorios más frecuentes en sus diferentes ámbitos de trabajo. Las cepas corresponden a pacientes con procesos infecciosos de origen comunitario sucesivos y no repetidos.
Los métodos de estudio microbiológicos son los utilizados en la rutina y siguen los estándares de referencia en microbiología clínica.

Se describen preferentemente las tasas de resistencia frente a los antimicrobianos de uso más frecuente en la práctica diaria como ser los betalactámicos  y macrólidos.
En cuanto al Trimetroprim-sulfa no haremos en lo posible y de manera deliberada mención a dicho antimicrobiano, debido a las altas tasas de resistencia que hemos visto en los últimos años -cercana al 30% en Streptococcus pneumoniae- y creciente en Haemophilus sp., así como su inefectividad frente a Streptococcus pyogenes  (EBH grupo A) y porque  su uso está asociado como factor de riesgo independiente a la emergencia de  resistencia a los betalactámicos en neumococo.
De la misma manera no se hace referencia en lo posible a las tasas de resistencia a Cloranfenicol y Tetraciclinas  debido a la disponibilidad en nuestro medio de antimicrobianos con menores efectos secundarios, más seguros y con una mejor farmacocinética y farmacodinamia para el tratamiento de las infecciones  respiratorias  comunitarias.

En el último año se evaluaron 1998 cepas que se presentan a continuación según microorganismo y procesos asociados:

Resultados

1- ESTREPTOCOCOS BETA HEMOLÍTICOS

Faringo–amigdalitis    

N° = 375 cepas

Se aislaron 343 cepas de Estreptococo Beta Hemolítico “A” -(EBH GRUPO “A”/ Streptococcus pyogenes)- Y 32 DE ESTREPTOCOCOS HEMOLÍTICOS DE OTROS GRUPOS (18 GRUPO “C”) Y (14 GRUPO “G”).

Distribución etaria:

El 66 % de los casos corresponden a niños en edad escolar, entre 5 a 13 años, el 8 % a niños menores de 3 años y el resto, 26 %, a jóvenes mayores de 14 años y adultos jóvenes.

Como en el resto del mundo no aislamos cepas de EBH “A” resistentes a penicilina o aminopenicilinas. Tampoco están circulando clonas resistentes a macrólidos, que constituyen una opción terapéutica en caso de alergia comprobada a betalactámicos. Sólo 4 cepas de EBH grupo A presentaron resistencia a Eritromicina (1.1 %), de las cuales 2 cepas presentan el fenotipo “M” de resistencia disociada, con sensibilidad a Clindamicina.

Conocemos que otros estreptococos hemolíticos pueden estar vinculados a casos de faringitis leves y autolimitadas; al igual que para el estreptococo del grupo “A” entre un 10 a 20 % de los niños albergan estas especies en su faringe como portadores.
Por esto en caso de infección viral su número puede incrementarse y malinterpretarse su valor ante un cultivo positivo como los agentes responsables. No se han documentado como responsables de fiebre reumática.
La resistencia a macrólidos en estas cepas es de 12 % y se extiende a azálidos y clindamicina.
No hay ninguna cepa resistente a aminopenicilinas.

La faringo-amigdalitis constituye uno de los cuadros más frecuentes en la práctica diaria, mayoritariamente causada por distintos virus y  en otros países  representa más de la mitad del consumo de antibióticos en patología  infecciosa comunitaria.
Sólo un porcentaje minoritario  será modificado por los antibióticos.
El Streptococcus pyogenes es el agente a tratar.
Su incidencia varía con la edad:   15 - 30  % en niños 5 - 10  % en y la  estación del año. Picos máximos al comienzo del otoño y la primavera.

La sensibilidad del diagnóstico clínico es menor al 50% en lo que concierne al EBH grupo A. El estándar de referencia lo constituye el cultivo, el cual no es práctico para la toma rápida de decisiones en policlínica por su costo  y el   tiempo  que demanda  el obtener su resultado  ante la premura en resolver el problema del paciente. Hay un conjunto de síntomas y signos (*) que cuando están presentes dos o más de ellos tienen un valor de aproximación de infección estreptocóccica  muy marcado:

COMIENZO AGUDO
DOLOR AL TRAGAR
FIEBRE DE 38° C. O MÁS *
CEFALEAS
DOLOR ABDOMINAL NAUSEA Y VÓMITOS
FARINGITIS EXUDATIVA O ERITEMATOSA *
ADENOPATÍAS  CERVICALES ANTERIORES *
ERUPCIÓN ESCARLATINIFORME *
AUSENCIA DE TOS Y RINITIS

Si no hay ninguno de estos síntomas o signos sólo el 2,5% de los pacientes jóvenes tendrán una faringitis estreptocócica confirmada por cultivo. El riesgo más bajo lo tienen aquellos pacientes con dolor de garganta, ausencia de eritema faríngeo y síntomas de resfrío.       
 

Cuando están disponibles, las pruebas rápidas de determinación de antígenos de superficie del EBH grupo A son muy útiles para establecer el tratamiento con antibióticos; esto es válido para niños de más de 3 años, no tanto para la población de adultos y adultos jóvenes ya que la sensibilidad de estas pruebas no superan el 95 %. Por esta razón es que la aproximación clínica puede reducir el uso de antibióticos cuando no se tiene la facilidad de hacer cultivos del exudado faríngeo. En pediatría la estrategia de utilizar las pruebas rápidas reduce en un 50 % la sobre indicación de antibióticos, hecho relevante en cuanto al uso racional de los mismos.

En cuanto al tratamiento de las faringitis estreptocóccicas la tendencia actual es a reducir las dosis y el tiempo de administración, también a no indicar antimicrobianos de espectro amplio como macrólidos y cefalosporinas, por el impacto sobre la flora normal y su costo que es -comparativamente con el de penicilina benzatínica o amoxicilina- más elevado.
La experiencia publicada en múltiples estudios internacionales es que la utilización de los macrólidos  como primera línea es seguida de resistencia en las cepas de estreptococo del grupo A a estos antibióticos. Por esto, cursos cortos de 5 días de penicilina V o de amoxicilina durante el mismo período o penicilina benzatínica 600.000 unidades son los preferidos por los principales investigadores en la literatura más reciente.