Informações para cuidados primários de morte súbita em jovens

Há um movimento crescente para identificar crianças e jovens atletas que podem estar em risco de parada cardíaca súbita (PCS) ou morte cardíaca súbita (MSC) durante esportes.^1–5 A morte súbita de um jovem atleta é sempre trágica para a família e comunidade. No entanto, a morte repentina de um não atleta não é menos trágica.

Na sociedade atual, o não atleta é muito menos visível devido à grande atenção dada ao atletismo na imprensa, o que cria a percepção de que apenas os atletas têm maior risco de eventos cardíacos súbitos. PCS e MSC em jovens foram abordados em vários artigos que concentraram seus esforços no reconhecimento de doenças, bem como na prevenção.^6-11

Existem vários estudos que abordam a avaliação pré-participação, incluindo se a eletrocardiografia (ECG) ou outros testes não invasivos devem ser adicionados.^2–4,12,13 Atualmente, vários grupos estão estudando a questão do uso de ECG. Até o momento, nenhum publicou dados conclusivos sobre sua eficácia, praticidade de implementação ou custo.¹⁴

Uma das pessoas mais importantes nos modelos de prevenção primária e secundária é o Provedor de Atenção Básica (PAP), que administra crianças desde a infância até o final da adolescência ou até mesmo adultos jovens e tem um relacionamento de longa data com a criança, família e comunidade em geral. Os PAPs estão envolvidos na avaliação pré-participação da escola e geralmente são os primeiros a serem chamados quando ocorre um sintoma cardíaco ou parada cardíaca.

O objetivo deste artigo foi fornecer aos PAPs uma estratégia de detecção, avaliação e gestão do risco de PCS e MCS em jovens, com informações e práticas atualizadas.

Como na declaração de 2012, "as recomendações baseadas em evidências são frequentemente designadas como classe I, II ou III, indicando o nível de evidência que as apoia. Para PCS pediátrico, o nível de evidência não permite o uso significativo dessa terminologia."⁸

Essa declaração propôs que a mesma pesquisa detalhada que é usada para atletas também deve ser aplicada para não-atleta.

O encontro PAP deve separar os pacientes em 2 grupos básicos, aqueles com fatores de risco suspeitos ou identificáveis ​​para PCS ou MSC, que serão discutidos mais tarde, e aqueles sem fatores de risco.

Para aqueles com fatores de risco, a próxima etapa é o encaminhamento a um cardiologista ou eletrofisiologista pediátrico para iniciar uma avaliação cardiovascular abrangente apropriada para o fator de risco apresentado. Existem pacientes que, apesar dos melhores esforços de triagem, ainda podem sofrer de MSC; portanto, um plano de prevenção secundária é importante.

Várias pesquisas estudaram métodos de ressuscitação, como Suporte Básico de Vida da American Heart Association (AHA), Suporte Avançado de Vida Pediátrico e Suporte Avançado de Vida Cardíaco, com as revisões da "cadeia de sobrevivência" feitas a cada poucos anos.¹⁵

Embora as estatísticas de sobrevida em parada cardíaca fora do hospital permaneçam desanimadoras, houve uma melhora na sobrevida, provavelmente como resultado do aumento da educação em ressuscitação cardiopulmonar (RCP) leiga, maior reconhecimento de parada cardíaca e uma maior disposição para intervir entre os socorristas que aprenderam a realizar RCP de alta qualidade e usar o desfibrilador externo automático (DEA), auxiliado por maior acesso público aos DEAs.¹

O número de leigos com treinamento de suporte de vida em geral permanece baixo.¹⁷ Isso destaca o importante papel do PAP como um defensor da comunidade para mais treinamento neste suporte.

A difícil tarefa de identificar aqueles em risco de eventos cardíacos geralmente começa com os PAPs, incluindo médicos, assistentes médicos e enfermeiros, por meio de um exame físico de rotina ou abordando sintomas específicos. Embora não haja um método de triagem único para identificar todos em risco, é útil para o PAP entender as condições comuns que colocam pacientes jovens em risco de MSC e PCS.

Uma cardiomiopatia primária geralmente está associada a um coração anatomicamente normal com função ou estrutura das células miocárdicas anormais que podem afetar a função sistólica e diastólica. A Organização Mundial da Saúde e a Força-Tarefa da Sociedade e Federação Internacional de Cardiologia reconhecem 5 formas básicas da doença¹⁸:

1. Cardiomiopatia dilatada: ventrículo esquerdo e/ou direito aumentado e dilatado, com ou sem função sistólica diminuída.

2. Cardiomiopatia hipertrófica (CMH): miocárdio ventricular anormalmente espessado sem causa (por exemplo, hipertensão, coarctação, estenose aórtica, etc.). É relatada como a causa mais comum de PSC e MSC em jovens atletas.¹⁹

3. Cardiomiopatia restritiva: paredes ventriculares normais a espessadas e tamanho ventricular normal com função diastólica alterada e frequentemente com átrios dilatados.

4. Cardiomiopatia arritmogênica (inclui cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito [CAM]): ventrículo direito aumentado e dilatado com ou sem função sistólica diminuída, frequentemente associada a arritmias frequentes (também pode ser observada no ventrículo esquerdo).

5. Cardiomiopatias não classificadas: incluem a não compactação do ventrículo esquerdo (o miocárdio do ventrículo esquerdo é anormal com hipertrabeculação e formação de cripta da parede ventricular esquerda com miocárdio espessado, normal ou adelgaçado e dilatado com ou sem função sistólica alterada).

As diferenças morfológicas são significativas entre cada tipo de cardiomiopatia e, portanto, as imagens (ecocardiografia, ressonância magnética, etc.) são necessárias. O potencial para arritmias com risco de vida é um fator unificador para todas essas cardiomiopatias.

As canalopatias são geralmente identificadas em pacientes que, de outra forma, apresentam anatomia e função cardíaca normais. O defeito envolve canais iônicos na membrana celular cardíaca ou em proteínas intracelulares que interagem com o transporte de íons e podem resultar em anormalidades identificáveis ​​no ECG. As imagens não são úteis no diagnóstico de canalopatia, exceto para excluir a cardiomiopatia como etiologia de um evento cardíaco. As canalopatias primárias incluem o seguinte:

1. Síndrome do QT longo (SQTL): prolongamento do intervalo QT corrigido (QTc) com anormalidades na morfologia da onda T, algumas associadas a genótipos específicos. A síndrome da morte súbita do lactente (SMSL) pode ser atribuída a SQTL em aproximadamente 10% dos casos.²⁰

2. Síndrome do QT curto: condição extremamente rara com encurtamento anormal do QTc com ondas T proeminentes e pontiagudas.

3. Síndrome de Brugada (SBr): associada a supradesnivelamento de ST elevado e curvo nas derivações V1 e V2 do ECG. As morfologias específicas da onda T de Brugada podem indicar um risco elevado de parada cardíaca.

4. Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (TVPC): ECGs de repouso nesses pacientes são quase sempre normais. A TVPC é principalmente identificada com testes de esforço que resultam em ectopia ventricular aumentada e até taquicardia ventricular (TV) polimórfica.

5. Fibrilação Ventricular Idiopática (FVI): Pacientes que apresentam fibrilação ventricular (FV) em que são conhecidas doenças cardíacas, respiratórias, metabólicas e toxicológicas, cujas etiologias foram excluídas por meio de avaliação clínica. O termo FVI é usado quando a parada cardíaca permanece sem explicação.

Quando SQTL ou BrS forem diagnosticados ou suspeitos, é importante verificar possíveis contra-indicações de quaisquer novos medicamentos, como antibióticos, antifúngicos ou estimulantes para transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (para LQTS, use https: //crediblemeds.org, e para SBr, use www.brugadadrugs.org/avoid/). A PAP deve levar em consideração que, para pacientes com SBr, a febre pode desencadear eventos cardíacos.

Pacientes com defeitos cardíacos congênitos, incluindo aqueles que foram corrigidos cirurgicamente ou paliados, estão sob risco de arritmias. Os fatores de risco nessa população geralmente resultam de cicatrizes cirúrgicas, anormalidades hemodinâmicas contínuas, lesão residual ou diminuição da função ventricular.^21,22 A associação mais comum de PCS e cardiopatia congênita é a taquicardia ventricular (TV). No entanto, as arritmias atriais também podem causar PCS ou MSC se a frequência da taquicardia for rápida o suficiente e ocorrer uma condução atrioventricular rápida.

A síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) no ECG indica que há pelo menos uma via acessória que leva anterógrada do átrio ao ventrículo. Essas vias são mais comumente conhecidas por causar taquicardia supraventricular. Raramente, a fibrilação atrial na presença desta síndrome pode resultar em FV como resultado da rápida condução de impulsos atriais pelas vias acessórias até os ventrículos. Os critérios baseados em estudos com adultos definem as vias de alto risco, dependendo de quão rápido a via pode conduzir.^23-26

A teoria anterior de que pacientes com pré-excitação intermitente no ECG teriam baixo risco de PCS ou MSC não parece ser verdadeira para pacientes pediátricos sintomáticos.²⁷ A consulta com um eletrofisiologista pediátrico deve ser considerada em todos os casos em um ECG, independentemente da presença ou ausência de sintomas, para auxiliar na estratificação de risco e, potencialmente, considerar um procedimento de ablação curativo.

Commotio cordis é o termo aplicado a um impacto repentino no tórax que causa FV e resulta em PCS ou MSC sem evidência de dano cardíaco.²⁸ É talvez uma das mais preocupantes condições de morte súbita, porque ocorre em crianças com corações completamente normais, tanto do ponto de vista estrutural e molecular quanto do canal iônico. O impacto é mais frequentemente de um objeto contundente, como uma bola, punho, cotovelo ou capacete.

O beisebol é o esporte com maior frequência de eventos de commotio cordis. Para prevenção primária, há algumas evidências de que alguns protetores de tórax podem reduzir a incidência de commotio cordis.²⁹ Se não houver doença cardíaca identificada em sobreviventes de commotio cordis após uma avaliação cardíaca completa, eles podem retornar à participação em esportes.³⁰ Reconhecimento imediato de commotio cordis com início de RCP e desfibrilação são importantes para a sobrevivência, embora algumas vítimas de commotio cordis não sobrevivam, apesar do início precoce da ressuscitação.

Em vários estudos das causas da morte súbita, uma anormalidade da artéria coronária ocupa o segundo lugar depois da CMH.¹⁹ Fora do período neonatal, quando uma artéria coronária esquerda anormal da artéria pulmonar é comumente identificada, a detecção de uma anormalidade na artéria coronariana pode ser difícil porque é raro e frequentemente não apresenta sintomas até que o PCS esteja presente, geralmente na adolescência. Um alto índice de suspeita é recomendado para pacientes com síncope ou dor torácica atípica. A dor torácica típica representa mais comumente dor musculoesquelética. A dor torácica atípica é a dor que dispara o alarme para uma causa cardíaca subjacente e não é a dor normal ou típica.

A ecocardiografia pode ser usada para identificar origens ou cursos anormais das artérias coronárias proximais, mas a tomografia computadorizada, a ressonância magnética ou a angiografia coronária podem ser mais definitivas. O ECG em um recém-nascido com uma artéria coronária esquerda anômala da artéria pulmonar geralmente apresenta ondas Q profundas e amplas em I e aVL. Para outras anormalidades coronárias, o ECG geralmente é normal em repouso. O tratamento é a remoção cirúrgica ou o reimplante da artéria coronária anormal.

Pacientes com aortopatias, como síndrome de Marfan, aneurisma da aorta torácica e dissecção familiar, válvula aórtica bicúspide com dilatação aórtica, síndrome de Loeys-Dietz e síndrome de Ehler-Danlos têm risco aumentado de dilatação e dissecção aórtica. Os pacientes geralmente não apresentam sintomas, mas geralmente há uma história familiar de dilatação ou dissecção da aorta. Ruptura ou dissecção aórtica são responsáveis ​​por 2% das mortes em atletas.¹³ Há evidências de que exercícios isométricos, exercícios usando a manobra de Valsalva ou que aumentam repentinamente a pressão arterial levam a uma pressão arterial extraordinária da parede da aorta e devem ser evitados.³¹ Esportes de colisão também não são recomendados.

Nos objetivos de qualquer programa de triagem, é necessário esclarecer caso se espere que eles identifiquem quaisquer condições cardíacas, independentemente de quão significativas, ou visem apenas os defeitos associados a PCS e MSC. Uma história pessoal completa, história familiar e exame físico são a base do exame para todas as crianças e jovens. A AHA recomenda 14 pontos históricos e exame físico para a participação atlética, comumente conhecida como avaliação pré-participação (PPE).

Uma resposta positiva para qualquer um dos 14 pontos pode levar à necessidade de avaliação cardiovascular a critério do PAP. Essa triagem tende a detectar problemas cardíacos, independentemente de sua importância. A triagem de ECG demonstrou detectar algumas lesões cardíacas que apresentam risco para PCS e MSC, bem como outras que não apresentam risco para estas comorbidades ou exigem restrição de participação atlética.^32,33 Ainda há limitações porque os ECGs são normais em repouso também não conseguiu detectar doenças cardíacas com risco de vida, como TVPC.

> Recomenda-se que o foco da triagem seja a prevenção e identificação de pessoas em risco de PCS e MSC

Em uma declaração política de 2012, a Academia Americana de Pediatria (AAP) recomendou 4 perguntas dirigidas para a detecção de risco de PCS e MCS, para as quais cada resposta positiva sugeriu um aumento da ameaça.⁸ Similar a frramenta de perguntas de detecção da AHA, as 4 perguntas da AAP se baseiam na opinião de especialistas. Em contraste com a ferramenta da AHA, a da AAP está destinada a ser utilizada em todas as crianças independentemente de sua participação atlética. Foram feitas modificações a essas 4 perguntas de formulação que podem ser aplicadas diretamente a um questionário familiar. O PAP, a seu critério, pode descobrir que uma resposta positiva pode ser um sinal significativo para realizar uma avaliação cardiovascular. A quinta edição da publicação AAP Preparticipation Physical Assessment observou que a AAP recomendou vigilância de saúde anual abrangente de 6 a 21 anos por médicos, enfermeiros ou assistentes médicos. O objetivo de integrar a PPE no lugar da atenção médica pode ocorrer mais facilmente caso o exame seja realizado a cada 2 a 3 anos, em vez de anualmente, para permitir uma abordagem diferente para a evolução do risco da criança e do adolescente em cada visita.³⁴ Recomenda-se que a triagem PCS e MSC seja feita para todas as crianças (atletas ou não) ao mesmo tempo que a triagem PPE ou pelo menos a cada 3 anos ou ao entrar no ensino fundamental ou médio. Dependendo das preocupações da família e do PAP, uma triagem mais frequente pode ser apropriada. As 4 questões modificadas, também com base na opinião de especialistas, são as seguintes:

1. O paciente já desmaiou ou teve uma convulsão inexplicável repentina e sem aviso, especialmente durante o exercício ou em resposta a ruídos repentinos, como campainhas, alarmes de relógio e telefones tocando?

2. Alguma vez o paciente sentiu dor no peito relacionada a exercícios ou falta de ar?

3. O paciente tem alguém em seu ambiente familiar (pais, avós, irmãos) ou outros parentes mais distantes (tias, tios, primos) que morreu de problemas cardíacos ou teve uma morte súbita e inesperada antes dos 50 anos? Isso incluiria afogamentos inesperados, acidentes de carro inexplicáveis ​​em que o parente estava dirigindo ou síndrome de morte súbita infantil.

4. O paciente é parente de alguém com CMH ou cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, síndrome de Marfan, CAM, SQTL, síndrome do QT curto, BrS ou TVPC, ou alguém com menos de 50 anos de idade com marca-passo ou desfibrilador implantável?

> O que deve ser feito com o paciente cujo resultado do rastreamento é positivo ou cujos pais solicitaram um ECG e foram diagnosticados com um ECG anormal?

Uma resposta positiva às 4 perguntas acima ou uma anormalidade no ECG deve indicar uma investigação mais aprofundada, que pode incluir o encaminhamento a um cardiologista pediátrico ou eletrofisiologista pediátrico. O eletrofisiologista pediátrico tem uma noção melhor das suspeitas de canalopatias ou arritmias e recomendará estudos conforme necessário. Idealmente, a criança com uma resposta positiva a essas perguntas deve ser mantida fora da participação atlética até que a avaliação cardiovascular seja concluída.

> O que deve se fazer quando uma criança tem uma parada cardíaca?

Quando uma criança tem uma parada cardíaca, esforços de prevenção secundária são necessários, incluindo ressuscitação. O rápido reconhecimento de parada cardíaca com RCP e desfibrilação de alta qualidade (DAQ) são os principais determinantes da sobrevida, com sobrevida reduzida em 10% a cada minuto de atraso na administração de RCP e DAQ.³⁵ O AAP e o AHA apoiam os esforços para melhorar a sobrevida por meio reconhecimento precoce de sintomas, uso serviços médicos de emergência (SME), RCP eficaz por espectador e implantação e uso de DAQ na comunidade. A RCP melhora o tempo de resposta à desfibrilação, pode mais do que dobrar a sobrevida até a alta hospitalar e leva a um melhor resultado neurológico.³⁶ Infelizmente, apenas 20% a 30% das pessoas com parada cardíaca fora do hospital recebem RCP ou desfibrilação, e o método pode ser abaixo do ideal.³⁷ As taxas anuais de treinamento em RCP nos Estados Unidos são baixas, com apenas 4% da população dos EUA com treinamento.¹⁷ O treinamento em RCP e DAQ é recomendado como um requisito para a graduação do ensino médio. Para apoiar esse esforço, programas de treinamento em RCP estão disponíveis nas escolas da Organização Mundial da Saúde e da AHA.^38,39

> Avaliação da vítima ou sobrevivente da parada cardíaca

Uma avaliação abrangente de sobreviventes de parada cardíaca deve ser realizada sob a direção de um cardiologista com experiência em condições associadas a PCS e MSC. Os elementos importantes na avaliação incluem o seguinte:

1. revisão cuidadosa do histórico médico e do evento, incluindo sintomas anteriores;

2. história familiar multigeracional;

3. ECG;

4. teste de esforço (algumas arritmias primárias só são vistas com ou imediatamente após o esforço físico);

5. ecocardiografia para identificar defeitos estruturais e função cardíaca anormal; e

6. testes adicionais conforme necessário, incluindo ressonância magnética cardíaca, tomografia computadorizada, testes de eletrofisiologia e/ou testes de drogas provocativas.

Se houver suspeita ou comprovação de um fenótipo clínico, o teste genético direcionado pode ser indicado. No sobrevivente da MSC, o teste genético deve ser orientado pelos resultados da avaliação médica. Os resultados podem ser usados ​​para diagnóstico individual, tratamento e triagem de membros da família em risco de doença subclínica.⁴⁰ Os resultados dos testes genéticos devem ser interpretados em consulta com um médico especialista em doenças de arritmia hereditária, um médico especialista em genética e/ou um conselheiro genético.

> O que fazer quando uma criança não pode ser ressuscitada

A MSC ocorre em aproximadamente 2.000 pacientes com menos de 25 anos (excluindo mortes por síndrome de morte súbita infantil) a cada ano nos Estados Unidos.⁴¹ Autópsias de jovens que sofreram MSC mostraram que uma causa cardíaca estrutural (CMH, defeitos cardíacos congênitos e miocardite) está presente na maioria dos pacientes; entretanto, a causa permanece inexplicada em uma proporção significativa (6% a 40%). ^42-45 A MSC inexplicada é geralmente atribuída à arritmia cardíaca causada por disfunção do canal iônico cardíaco, que é indetectável em uma autópsia convencional. O rendimento do diagnóstico em famílias é 4 vezes maior com um sobrevivente de MSC em comparação com aqueles com MSC.⁴⁶ Quando ocorre MSC, a avaliação da anatomia cardíaca por um médico treinado na autópsia é importante. Para pessoas que não sobrevivem e não têm uma causa aparente previamente identificada ou diagnóstico de autópsia convencional, especialmente se as evidências clínicas apontam para um diagnóstico de SQTL ou TVPC, uma autópsia molecular direcionada é recomendada.⁴⁷ Os resultados dos testes genéticos devem ser interpretados em consulta com um médico especialista em arritmias hereditárias, um médico especialista em genética e/ou um conselheiro genético.

As etiologias da síndrome de morte súbita infantil são variadas, sendo a maioria dos casos atribuíveis a causas não cardíacas. Portanto, as vítimas dessa síndrome não requerem necessariamente uma avaliação genética cardíaca rigorosa, a menos que as circunstâncias no momento da morte ou o histórico familiar sugiram uma morte arrítmica.

Após a parada cardíaca, a comunicação entre a equipe de saúde e a família pode ter um efeito significativo na resposta à dor. A reação inicial geralmente é o choque, seguido por outras reações emocionais, incluindo raiva, culpa, depressão, raiva, apatia e solidão.⁴⁸

É importante preparar a família para o processo que se segue à morte (exame post mortem, encaminhamento ao médico legista ou pericial, registro do óbito).

Fazer perguntas e receber informações sobre a causa da morte é importante para as famílias.⁴⁸ Culpar-se por não salvar a vida de um membro da família é comum e, portanto, reassegurar é a chave para aliviar a culpa.48 Sobreviventes de PCS correm o risco de transtorno de estresse pós-traumático.⁵⁰ Pode ser útil fornecer informações sobre grupos de apoio ao luto.

O projeto Life After PCS fornece recursos para ajudar os sobreviventes e seus entes queridos a voltar a viver uma vida feliz, saudável e gratificante.⁵¹ Parent Heart Watch é um grupo de pais cujos filhos experimentaram PCS e podem fornecer apoio exclusivo a famílias enlutadas.

Muitas das doenças cardiovasculares que colocam os jovens em risco de morte têm um padrão de herança familiar. A triagem de parentes fornece a oportunidade de identificar pessoas em risco e iniciar o tratamento.⁴⁰ É importante ressaltar que, na ausência de um diagnóstico no indivíduo afetado, a triagem em cascata de parentes de primeiro grau melhorou o desempenho diagnóstico dos testes.

A avaliação cardiovascular detalhada de parentes de primeiro grau e parentes de PCS e MSC mostrou que 22% a 30% dessas famílias têm evidências de doença cardíaca hereditária.^52,53 Steinberg et al., relataram que 18% dos parentes sobreviventes de vítimas de PCS e MSC inexplicada relataram um ou mais sintomas cardíacos em um parente de primeiro grau.⁵² Com base nesses achados, foi recomendado que os familiares de primeiro grau de pacientes com PCS e SCD são informados do risco potencialmente aumentado.

Uma avaliação deve ser oferecida em um centro com experiência no diagnóstico e tratamento de doenças cardíacas hereditárias.⁴⁰ A bateria inicial de testes para parentes de primeiro grau geralmente inclui uma visita a um cardiologista ou eletrofisiologista pediátrico, um ECG, um teste de esforço (se o paciente tiver idade suficiente para se exercitar) e um ecocardiograma. É razoável solicitar o teste genético molecular da vítima após o PCS.

Se a variante que causou a doença na vítima for identificada, uma cascata de triagem molecular e clínica de membros da família é indicada.⁴⁰ Triagem em cascata significa uma avaliação começando com os parentes de primeiro grau da vítima de PCS. Dependendo dos resultados desses testes de triagem, outros membros da família podem precisar de testes.

Dispositivos cardiovasculares implantáveis ​​eletrônicos podem armazenar quantidades substanciais de dados diagnósticos relacionados à documentação de arritmia.⁵⁴

• Marca-passos são dispositivos eletrônicos que estimulam o coração com impulsos elétricos para manter ou restaurar o ritmo normal em pessoas com batimentos cardíacos baixos. Os marca-passos podem ser programados para registrar ritmos anormais, mas não podem fornecer um choque para restaurar o ritmo sinusal durante uma arritmia.

• Desfibriladores cardioversores implantáveis ​​(DCIs) têm funções de marcapasso, mas também são capazes de fornecer tratamento para taquiarritmias, incluindo TV e FV. A terapia pode envolver um overdrive ou choque do marcapasso que restaura o ritmo sinusal. Questionar um DCI é importante após um choque porque a arritmia sendo tratada será registrada com terapia e ritmo pós-choque.

• Um gravador de loop implantável (ILR) é um pequeno dispositivo implantado sob a pele que pode armazenar registros de ECG do ritmo cardíaco. Um ILR pode ser programado para registrar automaticamente quando a frequência cardíaca do paciente se desvia fora da faixa escolhida pelo médico. O paciente também pode ativá-lo para registrar durante os sintomas, porém não podem fornecer tratamento.

O desfibrilador externo automatizado (DEA) pode detectar com precisão a FV em crianças de todas as idades e diferenciar ritmos chocáveis ​​de não chocáveis ​​com alto grau de sensibilidade e especificidade.⁵⁵ Para crianças desde o nascimento até 8 anos de idade, é razoável usar um sistema DEA chocável. Atenuação de dose pediátrica e um absorvente pediátrico para reduzir a energia fornecida, se houver; caso contrário, o socorrista deve usar um DEA padrão.⁵⁵ As diretrizes padrão da AHA não recomendam ressuscitação cardiopulmonar somente com compressão para crianças.

Em qualquer dia, até 20% dos adultos e crianças americanos podem ser encontrados nas escolas. Portanto, enfermeiras escolares, treinadores esportivos e professores muitas vezes são obrigados a fornecer atendimento de emergência durante o dia escolar e para atividades extracurriculares, incluindo esportes.⁵⁷ Um plano de resposta de emergência cardíaca (PREC) é necessário para facilitar uma estrutura e resposta eficientes ao PCS. Os elementos essenciais de um PREC incluem o seguinte:

1. Estabelecer um sistema de comunicação eficaz;

2. treinamento prévio dos profissionais de resposta no uso de RCP e DEA;

3. acesso a um DEA para desfibrilação precoce;

4. aquisição do equipamento de emergência necessário;

5. coordenação e integração de programas de resposta no local e DEA com o SME local; e

6.  pratique e reveja o plano de resposta.

Este plano deve ter como objetivo um tempo de chamada do SME desde o colapso <1 minuto, prestação de primeiros socorros e RCP quando apropriado, e um tempo do colapso ao primeiro choque <3 minutos para PCS se houver um DEA. Recomenda-se que pelo menos 10% da equipe e 50% da equipe de educação física tenham certificação de RCP e DEA atuais.⁵⁹ Pelo menos 2 exercícios de resposta a emergências bem-sucedidos devem ser realizados a cada ano.⁵⁹

O PAP e o cardiologista pediátrico podem ter um grande impacto defendendo que as escolas e os distritos escolares não tenham um número suficiente de DEAs, mas também que a equipe seja continuamente bem treinada, o equipamento seja mantido e um PREC instalado.

Muitos estados aprovaram legislação que exige treinamento em RCP e/ou DEA para que os alunos se formem no ensino médio ou como parte do currículo de saúde.⁶⁰ A força-tarefa apoia esforços por meio da legislação local ou escolas estaduais para tornar o treinamento de RCP e/ou DEA um requisito para alunos a se formarem no ensino médio.

Os treinadores atléticos licenciados (TALs) são profissionais de saúde escolar que colaboram com a equipe de saúde. Os serviços oferecidos pelos TALs incluem prevenção, atendimento de emergência e intervenção terapêutica.⁶¹

O TAL deve ser capaz de determinar a disposição do atleta em participar e, se necessário, consultar o médico da equipe de supervisão e/ou médico assistente. Eles também desempenham um papel importante na identificação de instalações ou ambientes de jogo inseguros, bem como no desenvolvimento e implementação de um plano de ação de emergência em colaboração com os médicos da equipe de supervisão.⁶¹

Os TALs podem ser importantes defensores do treinamento de uso de RCP e DEA e da colocação de DEA em áreas públicas, incluindo escolas, campos de atletismo e estádios.

A AHA e outros publicaram recomendações para o treinamento aeróbio e de resistência em crianças e adolescentes.⁶² Essas recomendações são baseadas em descobertas de que a atividade física regular reduz o risco de resultados adversos para a saúde a longo prazo.

Há evidências de que os níveis de risco cardiovascular na infância predizem aterosclerose precoce subclínica e patologia cardíaca e morbidade e mortalidade em adultos.⁶³ Encorajar os pacientes que sofreram parada cardíaca a terem um estilo de vida saudável, incluindo exercícios, pode ser benéfico.

A restrição de exercícios deve ser equilibrada com o risco potencial ao longo da vida de PCS e MSC e o desenvolvimento de outras condições associadas ao risco cardiovascular. Para facilitar o retorno seguro aos exercícios, esses pacientes podem se beneficiar de um programa de reabilitação cardíaca com supervisão médica.

Qualquer paciente, incluindo atletas, que sofreu uma parada cardíaca de TV ou FV por uma causa que não pode ser revertida ou bem tratada por outros meios (por exemplo, medicação) deve ser submetido a uma avaliação completa com forte consideração da colocação do DCI.⁶⁴ Existem recomendações específicas para aqueles que desejam participar de atividades atléticas com DCI sob orientação do paciente eletrofisiologista pediátrico. As recomendações incluem o retorno à dinâmica de baixo nível e às atividades estáticas (por exemplo, golfe, boliche, etc.) após 3 meses sem VT ou VF exigindo terapia com dispositivo.⁶⁵

Atividades de maior intensidade também podem ser consideradas em discussão com o paciente e família em arranjo de risco compartilhado após 3 meses sem terapia com dispositivo para TV ou FV.⁶⁵ O paciente deve ser aconselhado sobre o aumento do risco de choques de DCI e trauma relacionado com o dispositivo ao participar em atividades que apresentam risco de afetar o dispositivo.⁶⁵ Pacientes que sofreram parada cardíaca de causa reversível, como miocardite ou anormalidade eletrolítica, geralmente não têm um CDI implantado. A recomendação mais recente sugere que se abstenha de praticar esportes até que seja aprovado em uma reavaliação de 3 meses e a conselho do cardiologista ou eletrofisiologista pediátrico. Se o problema cardíaco que causou a parada foi totalmente resolvido, o atleta pode retornar à competição.⁶⁵

Os PCPs, como proeminentes provedores de cuidados de saúde para crianças, devem estar cientes das características da história clínica, história familiar e exame físico que sugerem risco de MSC e PCS.

1. Todas as crianças devem ser avaliadas para condições que predispõem a AF e PCS no curso de cuidados médicos de rotina.¹⁴

2. Uma história completa e detalhada. O histórico familiar e um exame físico são necessários para a avaliação do risco de PCS e MSC.

3. O ECG deve ser o primeiro teste a ser solicitado quando há preocupação com o risco de PCS. O ECG deve ser interpretado por um médico treinado no reconhecimento de doenças cardíacas elétricas (ou seja, um cardiologista pediátrico ou um eletrofisiologista pediátrico). Para fornecer o melhor atendimento, os ECGs não devem ser realizados isoladamente, sem histórico médico; o encaminhamento para um especialista deve ser considerado.

4. Não confie na interpretação do computador do ECG.

Reconhecendo que nenhuma estratégia de rastreamento isolada será capaz de detectar todas as condições associadas à PSC (prevenção primária), é importante defender planos de ação de emergência (prevenção secundária) e treinamento em RCP na comunidade. RCP e DEAs são eficazes para prevenção secundária de parada cardíaca súbita.

Sobreviventes de PCS (e familiares de vítimas de PCS ou MSC) devem passar por uma avaliação completa para avaliar o potencial de etiologia genética. Algumas unidades possuem centros especializados para PCS. Um centro PCS pediátrico é um centro médico infantil multi-especialidade com experiência em eletrofisiologia pediátrica e canalopatias hereditárias e cardiomiopatias. Essa avaliação inclui não apenas testes genéticos moleculares, mas também aconselhamento genético para identificar outras pessoas que possam estar em risco.⁶⁶

A estratégia delineada na declaração de política enfatizou a importância da conscientização e prevenção da morte súbita que inclui todos os jovens, independentemente de seu status atlético. A ênfase não focou em apenas um único grupo, mas sim na população pediátrica, para expandir os conceitos de prevenção primária e secundária para um grupo que pode alcançar benefícios semelhantes.

Muitos esforços foram feitos e publicados sobre as maneiras de identificar pessoas em risco de PCS e MSC, incluindo histórico médico e exame físico), genética e triagem de ECG. Muitas vítimas não podem ser identificadas antes de seu evento, mesmo com evidências. Portanto, os esforços de prevenção secundária não devem ser negligenciados por aqueles que avaliam um grande número de pacientes pediátricos.

Embora o foco nos esforços de prevenção em todas as crianças possa parecer criar um fardo para os PCPs ao expandir o programa de triagem para mais pacientes, a simplificação das 4 perguntas pode permitir que essa triagem seja incorporada à consulta de rotina no mínimo a cada 3 anos. Esta estratégia tem como objetivo aumentar a conscientização sobre a prevenção da PCS em jovens e permitir um estilo de vida saudável e reduzir os riscos de PCS e MSC.

Resumo e comentário objetivo: Dra. Alejandra Coarasa