¿Influye la anemia en el pronóstico del sindrome coronario agudo?

Introducción

La anemia es un factor de riesgo independiente para la aparición de resultados cardiovasculares adversos en una variedad de poblaciones. En el caso de los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), ha demostrado ser un fuerte predictor independiente de resultados a 30 días. No obstante, existen datos escasos y discutibles respecto del valor predictivo independiente a largo plazo.

Los autores realizaron un estudio para examinar el efecto de la presencia de anemia sobre los eventos cardiovasculares a 2 años en pacientes con SCA con otras comorbilidades que afectan el pronóstico a largo plazo.

Métodos

El estudio fue realizado en el Centro Médico de Veteranos del Bronx, en Nueva York, entre enero de 1999 y octubre de 2002. Fueron incluidos 193 hombres sometidos a angiografía coronaria diagnóstica para la evaluación de SCA. Se excluyeron los individuos con hemorragia gastrointestinal activa. De acuerdo con el tipo de SCA, se conformaron 3 grupos: el primero, de pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación ≥ 2 mm del segmento ST en ≥ 2 derivaciones electrocardiográficas consecutivas. Todos presentaban IAM confirmado por elevación enzimática. El segundo grupo comprendió sujetos con IAM, dolor torácico y elevación enzimática, sin elevación del segmento ST en el electrocardiograma de ingreso. Por último, el tercer grupo con angor inestable fue definido de acuerdo con la clasificación del American College of Cardiology/American Heart Association. Todos los pacientes presentaban valores de hemoglobina obtenidos dentro de las 4 semanas de la angiografía. Luego, fueron seguidos en forma prospectiva durante los 24 meses siguientes para observar la presencia de IAM o muerte.

La anemia se estableció de acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud, es decir, con valores de hemoglobina < 13 g/dl en hombres. A su vez, la diabetes fue definida como diabetes mellitus clínicamente conocida y tratada. Fueron clasificados como hipertensos los pacientes con presión arterial > 140/90 mm Hg en ≥ 2 ocasiones o con tratamiento antihipertensivo previo. La hiperlipidemia se diagnosticó en sujetos tratados con hipolipemiantes o con antecedentes de niveles de colesterol total > 240 mg/dl. El tabaquismo fue definido por el consumo de cigarrillos, cigarros o pipa en cualquier cantidad. La obesidad se estableció con un índice de masa corporal ≥ 30 kg/m². La insuficiencia cardíaca congestiva de ingreso se definió por la presencia de signos clínicos o radiográficos de congestión venosa pulmonar dentro de las 24 horas previas a la angiografía. El IAM fue diagnosticado por el antecedente de malestar precordial y nivel de troponina I > 1 ng/ml y, durante el seguimiento, como el evento aparecido con antecedente de dolor precordial con elevación asociada de troponina I > 1 ng/ml o troponina T > 0.1 ng/ml.

Todos los pacientes y sus angiografías fueron ordenados de acuerdo con el número de arterias coronarias estrechas, considerando la arteria coronaria izquierda, la descendente anterior, la circunfleja izquierda y las arterias coronarias derechas. Se estimó que las arterias coronarias estaban reducidas con lesión obstructiva ≥ 50% del diámetro arterial o de una de sus ramas principales (≥ 2.5 mm).

La función sistólica del ventrículo izquierdo se evaluó mediante ventriculografía con contraste y fue clasificada como normal (fracción de eyección ≥ 55%) y con disminución leve (entre 45% y 54%), moderada (entre 31% y 44%) o grave (fracción de eyección ≤ 30%). Los pacientes fueron divididos en 2 grupos de acuerdo con el nivel inicial de hemoglobina (< 13 g/dl frente a ≥ 13 g/dl).

Resultados

En total fueron incluidos en el estudio 193 hombres, con valores de hemoglobina disponibles en 191. Luego de 24 meses, 49 pacientes (26%) manifestaron ≥ 1 componente del criterio de valoración compuesto de mortalidad o IAM (26 muertes y 37 IAM fatales o no fatales). Luego del ajuste según variables clínicas, de laboratorio y angiográficas, la hemoglobina analizada < 13 g/dl frente a ≥ 13 g/dl resultó un fuerte predictor independiente del criterio de valoración compuesto con un cociente de riesgo (hazard ratio [HR]) de 1.86 (intervalo de confianza del 95% [IC]: 1.02-3.40; p = 0.0429). La hemoglobina también resultó un fuerte predictor independiente del criterio de valoración de mortalidad o IAM cuando se analizó como variable continua, con HR de 0.74 (IC: 0.55-0.99; p = 0.0411). Por último, este parámetro también se analizó como variable categórica diferente, con umbrales de 10.5 g/dl y 12.5 g/dl. De esta forma, el HR del grupo con el nivel más bajo de hemoglobina pudo compararse con los pacientes con el nivel más elevado; como resultado se observó una tendencia fuerte hacia la asociación independiente entre los niveles de hemoglobina (analizados como < 10.5 g/dl frente a > 12.5 g/dl) y la presencia de eventos cardiovasculares adversos (HR: 2.37; IC: 0.94-5.99; p = 0.0681). Cuando se empleó el valor de hemoglobina de 13 g/dl como punto de corte preespecificado para la definición de anemia se observó una disminución significativa de la supervivencia libre de eventos con valores de este parámetro < 13 g/dl. Asimismo, cuando se emplearon valores de hemoglobina de 10.5 g/dl y de 12.5 g/dl como puntos de corte preespecificados, se verificó un incremento significativo gradual de la mortalidad o el IAM con valores de hemoglobina progresivamente más bajos. 

Discusión

El presente estudio realizado en una amplia cohorte de pacientes con SCA mostró una asociación independiente fuerte y estadísticamente significativa entre concentraciones bajas de hemoglobina y eventos cardiovasculares adversos de mortalidad e IAM a los 24 meses. Si bien existen datos convincentes que relacionan la anemia con eventos clínicos a corto plazo de SCA, los datos respecto de los eventos a largo plazo son discutibles.

La anemia de base también ha demostrado tener valor pronóstico a largo plazo en pacientes sin SCA. Por ejemplo, se observó que este parámetro constituye un predictor independiente de eventos adversos cardiovasculares en una media de 3.3 años en una cohorte de mujeres con sospecha de anemia en ausencia de IAM o insuficiencia cardíaca. Asimismo, en el Atherosclerosis Risk in Communities se verificó que la anemia basal es un factor de riesgo independiente para eventos cardiovasculares durante un seguimiento promedio de 6.1 años.

Según los autores, los resultados del presente estudio extienden las observaciones sobre el poder predictivo a largo plazo de la hemoglobina en pacientes sin SCA a aquellos con este trastorno y sobre el valor predictivo a corto plazo de la anemia en pacientes con SCA a su valor predictivo a largo plazo. Además, éste parece ser el primer trabajo en relacionar la anemia con la evolución más allá de 1 año en pacientes con SCA. No obstante, la investigación cuenta con algunas limitaciones. Algunos estudios de anemia han descrito la relación entre valores bajos y altos de hematocrito e incremento del riesgo de eventos cardiovasculares. Debido a la muestra relativamente reducida, el punto de corte empleado para definir anemia (< 13 g/dl en hombres) y el número limitado de pacientes con niveles altos de hemoglobina no pudo ser demostrado en el presente estudio. Además, el tamaño del trabajo impidió realizar subanálisis de la población con SCA. Se ha demostrado que los umbrales por debajo de los cuales los pacientes se encuentran con mayor riesgo de eventos cardiovasculares adversos difieren en caso de infarto con elevación del ST o sin ésta. 

En conclusión, el hallazgo principal del presente estudio señaló que los valores iniciales bajos de hemoglobina (anemia) se asocian con consecuencias adversas (como muerte o IAM a los 2 años) a largo plazo en pacientes con SCA.