Inflamación y restenosis luego de los procedimientos intraluminales coronarios

La restenosis constituye la principal limitación de los procedimientos de angioplastia intraluminal coronaria (AIC). Los dos grandes avances para resolver este problema fueron la colocación de un stent y el empleo de agentes que reducen la coagulabilidad y la proliferación de la pared arterial in situ.
Actualmente se acepta que la inflamación juega un papel crítico en el proceso de restensosis. Este artículo analiza este mecanismo.

Fisiopatología de la respuesta inflamatoria

El estudio de segmentos de arterias humanas muestra que el proceso de restenosis se inicia luego de la colocación del stent con el implante de un trombo mural seguido por la infiltración de células musculares lisas, linfocitos T y de macrófagos. Esta primera neoíntima, que luego de 4 semanas cubre por completo el stent, contiene mínimas cantidades de matriz extracelular.
Se ha observado una correlación entre el contenido de células proinflamatorias y el grado de restenosis. Esto se debe en gran parte a un aumento de la proteína-1 de quimioatracción de los monocitos.

En la sangre obtenida del seno coronario 15 minutos después de la AIC se observó un aumento de expresión de las moléculas de adhesión en la superficie de los neutrófilos y los monocitos y cuando se produjo la pérdida completa de la luz del vaso, se observaron cambios en las concentraciones de interleucina-6.

Estudios recientes demostraron que la colocación de stent va seguida de un aumento de la proteína C reactiva y estos valores estaban significativamente más elevados en los pacientes con restenosis que en los pacientes que tuvieron una evolución favorable de la AIC.
La respuesta inflamatoria luego de una AIC se puede determinar mediante el conteo de monocitos circulantes en sangre periférica. Existe una relación directa entre el número de monocitos y el volumen de crecimiento de la neoíntima en el sitio de la colocación del stent. No hubo correlación con otras fracciones de leucocitos.

Otro aspecto interesante es que la presencia de un estado inflamatorio antes de la AIC, evaluado por un aumento de la proteína C reactiva, el amiloide sérico o la interleucina-6, se asocian con una mala evolución de la AIC y un aumento de complicaciones cardiovasculares. Algunos de estos estudios con más de 1500 pacientes le otorgan un importante aval a este hallazgo. Es interesante también destacar una relación directa entre la temperatura de la lesión culpable (en la placa ateromatosa determinada por sensores térmicos intravasculares) y la posterior aparición de complicaciones cardiovasculares.
Hasta el presente no se ha podido establecer una correlación entre agentes patógenos (citomegalovirus, Chlamydia pneumoniae, etc) y el estado inflamatorio en las arterias o la sangre.

Agentes que reducen el proceso inflamatorio

A nivel sistémico. Diversos estudios epidemiológicos demostraron que las estatinas reducen en forma significativa el riesgo de complicaciones cardiovasculares en pacientes con proteína C reactiva elevada que fueron sometidos a AIC. La tasa de restenosis pos AIC se redujo significativamente con la administración de estatinas en algunos estudios y en otros no. Esto sugiere que las estatinas reducen la incidencia de complicaciones cardiovasculares por otros efectos pleiotrópicos (ej. reducción del estado inflamatorio) aparte de su efecto sobre la zona del stent.
A nivel local. Se ha empleado la liberación local de varios agentes para prevenir la restenosis pos AIC. El agente más estudiado es la rapamicina, usado originariamente como antimicótico y para reducir la respuesta inmunológica postrasplante. Estos agentes presentan un futuro promisorio.

Conclusiones

Se han hecho importantes avances sobre el estudio de la restenosis pos AIC. Un hecho concreto es que existe un proceso inflamatorio, tanto local a nivel del stent como generalizado y que este proceso tiene una participación activa en el grado de la restenosis. Actualmente se dispone de varios parámetros de relativa precisión para medir, tanto antes como después de la colocación del stent, el grado de inflamación. Con este dato se trataría de reducir dicho fenómeno y las estatinas a nivel sistémico y los agentes locales como la rapamicina pueden bajar en forma significativa la tasa de restenosis.