Infecciones por Estreptococo del Grupo A

Después de completar este artículo, los lectores deben ser capaces de: 1. Planificar la evaluación diagnóstica adecuada para un paciente con sospecha de infección por estreptococo del grupo A (SGA) o complicaciones postinfecciosas. 2. Reconocer las características de las infecciones invasivas por SGA. 3. Planificar el tratamiento adecuado de los pacientes con diferentes manifestaciones de infección por SGA.

El estreptococo del grupo A tiene diversas manifestaciones clínicas, como faringitis e infecciones de piel y tejidos blandos, así como enfermedad invasiva. También existen múltiples complicaciones no supurativas de la infección por estreptococo del grupo A, como la fiebre reumática aguda y la glomerulonefritis postestreptocócica. Los pediatras deben ser capaces de diagnosticar y tratar las diversas presentaciones de la infección.

El Streptococcus pyogenes, también conocido como estreptococo del grupo A (EGA), es un coco gram positivo que crece en cadenas. Los EGA presentan hemólisis b cuando se cultivan en placas de agar sangre. Las infecciones por EGA se transmiten por gotitas respiratorias de personas con infección faríngea o por contacto directo de personas con manifestaciones cutáneas. En las personas con infecciones invasivas por EGA, las bacterias se propagan a los tejidos profundos y al torrente sanguíneo. La faringitis por EGA y las infecciones invasivas suelen producirse en los meses de invierno.

El impétigo suele aparecer en los meses de verano.¹ El EGA es responsable de una variedad de manifestaciones clínicas, desde infecciones menos graves como faringitis, impétigo, celulitis y erisipela hasta enfermedades invasivas más graves como sepsis, síndrome de shock tóxico estreptocócico (SSTS) y fascitis necrotizante aguda (FAN).

El EGA también está relacionado con múltiples complicaciones no supurativas, como la fiebre reumática aguda (FRA) y la glomerulonefritis post estreptocócica (GNPE).^{1, 2} La virulencia y la amplitud de las infecciones se deben a las características específicas que posee la bacteria, como la proteína M, que inhibe la opsonización y la fagocitosis y facilita la invasión tisular, y la cápsula de ácido hialurónico, que protege al EGA de la fagocitosis.

En las infecciones invasivas por EGA, las toxinas estreptocócicas denominadas superantígenos desempeñan un papel importante estimulando la liberación masiva de citoquinas, responsables de la rápida y abrumadora progresión de la enfermedad.³ En 2020 y 2021, durante la pandemia de COVID-19, las tasas de infección invasiva por EGA en niños de 2 a 17 años fueron las más bajas registradas desde 1997. También hubo números bajos de infecciones menos graves en todos los grupos etarios.

Es probable que este descenso se deba al cierre de escuelas y centros de trabajo, al distanciamiento social y al enmascaramiento. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) están investigando actualmente un aumento de las infecciones invasivas por EAS durante el otoño de 2022 y el invierno de 2023, con tasas superiores a las de los años prepandémicos, y que se producen durante la misma época que los aumentos de los virus respiratorios.⁴

>> Infecciones no invasivas por EGA

> Faringitis estreptocócica

La infección por EGA más común es la faringitis aguda. Es más común en niños en edad escolar, alcanzando su punto máximo entre los 7 y 8 años de edad, pero puede ocurrir a todas las edades. Es infrecuente en niños menores de 3 años. En los niños en edad escolar y los adolescentes, los signos y síntomas clínicos incluyen fiebre, dolor de garganta, vómitos, dolor abdominal, adenopatías cervicales anteriores sensibles y exudado faríngeo y amigdalar. Los niños más pequeños pueden presentar rinitis, fiebre, irritabilidad y linfadenopatía generalizada. Las complicaciones purulentas de la faringitis incluyen adenitis cervical supurativa y abscesos retrofaríngeos y periamigdalinos. Raramente pueden producirse sinusitis bacteriana aguda y otitis media aguda. La escarlatina se presenta más frecuentemente con faringitis, en lugar de otras manifestaciones del EGA. La erupción de la escarlatina consiste en pápulas diminutas como papel de lija con predilección por el cuello y los hombros.^{2, 5} Los niños con signos y síntomas de faringitis aguda por EGA deben someterse a estudios. Los niños con faringitis con otros síntomas víricos asociados (conjuntivitis, rinitis, coriza, erupción cutánea y tos) no deben someterse a estudios ni a tratamiento. En general, tampoco se recomiendan estudios en niños menores de 3 años porque es poco probable que manifiesten FRA. Sin embargo, los médicos pueden optar por realizar pruebas a los menores de 3 años si existen factores de riesgo, por ejemplo, si el niño tiene un familiar con EGA. Existen varias pruebas rápidas de detección de antígenos para la faringitis por EGA. La especificidad de estas pruebas es alta, pero la sensibilidad suele ser del 80% al 85%. Los resultados negativos de las pruebas rápidas de detección de antígenos requieren un cultivo faríngeo de confirmación. Los niños con EGA en la faringe sin síntomas clínicos se consideran portadores de EGA. Los portadores no suelen ser infecciosos. No se recomienda el tratamiento en pacientes con cultivos faríngeos positivos sin síntomas clínicos de faringitis estreptocócica. No deben obtenerse cultivos faríngeos en pacientes asintomáticos. ^{2, 5}

> Impétigo

El impétigo es una infección cutánea superficial que afecta con mayor frecuencia a niños de 2 a 5 años de edad, pero que puede aparecer a cualquier edad. Las lesiones suelen producirse en el lugar de roturas de la piel (p. ej., picaduras de insectos, heridas traumáticas, lesiones por varicela). El impétigo no bulloso suele manifestarse como pápulas eritematosas, que posteriormente evolucionan a vesículas que se rompen para formar un exudado característico «color miel» y una costra gruesa. Las lesiones bullosas suelen estar causadas por Staphylococcus aureus, mientras que el impétigo no bulloso puede deberse tanto a EAS como a S. aureus. Entre los años 1950 y 1970, la causa más común de impétigo era el EGA, pero ahora es más frecuente el S. aureus, responsable de más del 80% de las infecciones por impétigo. El cultivo de las lesiones puede determinar el organismo responsable. ^{2, 5}

> Erisipela y celulitis

La erisipela es una infección de la dermis profunda, mientras que la celulitis es una infección de la dermis y el tejido subcutáneo. La erisipela se presenta clásicamente como lesiones cutáneas eritematosas, elevadas y dolorosas, con bordes bien definidos, más frecuentemente en la cara o las extremidades. La afectación linfática se observa con frecuencia en forma de linfangitis ascendente (estrías eritematosas). Por el contrario, la celulitis se presenta típicamente como eritema y edema que no está claramente delimitado, pero puede tener dolor y calor asociados. Estas infecciones están causadas principalmente por EAS; sin embargo, la presencia de lesiones purulentas o abscesos debe hacer sospechar al clínico la presencia de S. aureus.^{2, 6}

> > Infecciones invasivas por SGA

En las infecciones invasivas, el EGA se aísla de un sitio normalmente estéril, como sangre, líquido articular o líquido cefalorraquídeo.

> Síndrome de shock tóxico estreptocócico

El STSS se define como una infección por EAS acompañada de aparición súbita de shock y fallo orgánico. Los pacientes suelen comenzar con síntomas similares a los de la gripe, como fiebre, escalofríos, mialgias, náuseas y vómitos, y luego evolucionan rápidamente a sepsis con signos y síntomas preocupantes de fallo multiorgánico en un plazo de 24 a 48 horas.²

> FNA de tipo II

La FNA es una infección rara que implica una infección tisular profunda de progresión rápida. La FNA de tipo I es una infección polimicrobiana, mientras que la de tipo II está causada por EGA solo o en combinación con otra bacteria. Se trata de una infección poco frecuente que suele producirse tras un traumatismo o una intervención quirúrgica. La FNA de tipo II también puede producirse como complicación de sobreinfección de la infección por varicela. La FNA de tipo II suele afectar a las extremidades, sobre todo a las piernas. Los hallazgos clínicos de la fascitis necrotizante incluyen dolor profundo, hinchazón y eritema en la zona afectada. Normalmente, el dolor que experimenta el paciente no guarda proporción con los signos de la infección cutánea local. En un plazo de 24 a 48 horas, puede producirse necrosis cutánea, lo que indica que se han trombosado pequeños vasos en la papila dérmica. Puede palparse disminución de la sensibilidad debido a la destrucción de los nervios superficiales, bullas con líquido hemorrágico y crepitación.

Se recomienda la exploración quirúrgica y la obtención de cultivos si existe sospecha clínica. Si la sospecha de fascitis necrotizante es baja, estudios de imagen como la tomografía computarizada o la resonancia magnética pueden ayudar al diagnóstico al detectar edema subcutáneo y fascial o gas tisular (que es un hallazgo clásico en la FNA).⁶

> Fiebre reumática aguda

La FRA es una secuela no supurativa tras una faringitis por SGA no tratada y, en zonas endémicas, es la principal causa de muerte cardiovascular en niños. Suele aparecer entre 2 y 4 semanas después de la faringitis por EGA. Los niños de 5 a 14 años presentan la mayor incidencia de FRA. Los criterios de Jones para el diagnóstico del FRA se establecieron en 1944 y se revisaron y modificaron por última vez en 2015. Los criterios de Jones revisados distinguen entre poblaciones de bajo riesgo y de riesgo moderado a alto. En los casos sospechosos de FRA deben confirmarse las pruebas de laboratorio de infección previa por EGA, ya que esto forma parte de los criterios diagnósticos. Las pruebas de laboratorio incluyen un aumento o un incremento del título de antiestreptolisina O o anti-DNAsa B o una prueba rápida de antígeno estreptocócico o un cultivo de fauces positivos.^{2, 7, 8}

> Artritis reactiva post estreptocócica

La artritis reactiva puede desarrollarse tras un episodio de faringitis aguda por EGA sin otros hallazgos clínicos o de laboratorio que cumplan los criterios de Jones para el diagnóstico de FRA. Este síndrome se denomina artritis reactiva post estreptocócica. A diferencia de los pacientes con FRA, los pacientes con artritis reactiva post estreptocócica no responden de forma drástica a los antiinflamatorios no esteroideos. Se recomienda una observación cuidadosa durante 1 ó 2 años por si se desarrolla carditis, ya que se ha descrito que una pequeña proporción de pacientes con artritis reactiva post estreptocócica desarrollan valvulopatía tardía. Algunos expertos recomiendan profilaxis secundaria durante el periodo de observación y, si se desarrolla carditis, se considera que el paciente padece IRA.²

> Glomerulonefritis post estreptocócica

La GNPE es una complicación no supurativa que se produce durante o después de la infección por EGA. Ocurre con mayor frecuencia tras infecciones por impétigo por EGA. Suele aparecer entre 2 y 4 semanas después de la infección cutánea y entre 7 y 10 días después de la faringitis estreptocócica. Los signos y síntomas de presentación incluyen hematuria, proteinuria, hipertensión y edema. La GNPE suele manifestarse como un síndrome nefrítico agudo, pero puede causar síndrome nefrótico y, en raras ocasiones, glomerulonefritis rápidamente progresiva e insuficiencia renal. Los hallazgos de laboratorio pueden ser significativos para la evidencia de infección pasada por EGA con títulos elevados de anticuerpos antiestreptolisina O o anti-DNAsa B y un nivel bajo de complemento C3.²

> Trastorno neuropsiquiátrico autoinmune pediátrico asociado con SGA o síndrome neuropsiquiátrico pediátrico de inicio agudo

Se ha propuesto una asociación entre la infección por EGA y la aparición repentina de trastornos de tics y conductas obsesivo-compulsivas sobre la base de un pequeño número de estudios, y esta propuesta sigue siendo un diagnóstico controvertido. El diagnóstico de trastorno neuropsiquiátrico autoinmune pediátrico asociado al EGA debe ir precedido de una infección por EGA documentada con títulos elevados de anticuerpos antiestreptolisina O o antiDNAsa B. Los síntomas suelen aparecer entre días y semanas después de la infección. En ausencia de síntomas clínicos agudos de faringitis en estos pacientes, no se recomienda realizar pruebas de detección de EGA mediante cultivo o prueba de antígenos. Actualmente tampoco hay pruebas suficientes que respalden el tratamiento o la profilaxis con antibióticos, inmunoglobulina y plasmaféresis. El manejo conlleva tratamientos psiquiátricos centrados en los tics, las conductas obsesivo-compulsivas y otras manifestaciones neurológicas y conductuales.²

> Faringitis estptocócica

Para prevenir la IRA, el tratamiento de los pacientes con faringitis estreptocócica debe iniciarse en los 9 días siguientes a la aparición de los síntomas.^{7, 8} El tratamiento de la infección no previene la GNPE, pero ayudará a evitar que las cepas nefritógenas se transmitan a los contactos cercanos. El régimen antibiótico oral preferido es penicilina V oral o amoxicilina durante 10 días.

La penicilina G benzatínica intramuscular también es una opción en pacientes que pueden tener dificultades para tomar medicamentos orales. En pacientes alérgicos a la penicilina, se recomienda una cefalosporina oral de primera generación durante 10 días. Otras opciones son la claritromicina o la clindamicina durante 10 días o la azitromicina durante 5 días, pero cada vez hay más patrones de resistencia del EGA a antibióticos distintos de la penicilina, en particular a la clindamicina y los macrólidos.^{2, 5}

La posología antibiótica sugerida para las infecciones estreptocócicas depende del caso, en los niños portadores de SGA, puede considerarse la erradicación en situaciones específicas, como:
1) un brote comunitario de GNPE o FRA,
2) pacientes con antecedentes familiares de FRA,
3) pacientes con múltiples episodios documentados de faringitis sintomática por EGA que se producen en la familia durante muchas semanas a pesar del tratamiento antimicrobiano adecuado, o
4) cuando se está considerando la posibilidad de realizar una amigdalectomía a un paciente debido a infecciones frecuentes por EGA.

Las opciones de antibióticos para la erradicación incluyen un ciclo de 10 días de clindamicina, penicilina con rifampicina y amoxicilina/ácido clavulánico.² Según las guías de la Infectious Diseases Society of America, no existen pruebas creíbles que sugieran que las mascotas de la familia sean reservorios de EAS y, por lo tanto, no se recomienda el cultivo de las mascotas.⁵

> Manifestaciones cutáneas

El impétigo es una enfermedad autolimitada, pero el tratamiento puede acortar el tiempo de resolución y disminuir la propagación directa de la infección a otras personas. Para lesiones localizadas, se recomienda un tratamiento tópico como mupirocina o pomada de retapamulina. Para lesiones de impétigo más extensas, y para la celulitis y la erisipela, puede considerarse el uso de antibióticos orales. Una cefalosporina de primera generación, la cefalexina, es eficaz para tratar el EGA y el S. aureus sensible a la meticilina. Si la prevalencia de S. aureus resistente a la meticilina es alta en la comunidad, puede prescribirse clindamicina o trimetoprima/sulfametoxazol.^{2, 6}

> Infecciones invasivas

El tratamiento del SSTS implica el inicio de antibióticos de amplio espectro lo antes posible. Una vez confirmado el SSTS, debe administrarse penicilina o ampicilina combinada con clindamicina (para inhibir la producción de toxinas). La clindamicina no debe usarse sola en infecciones potencialmente mortales debido a la resistencia potencial. En 2017, el 22% de los casos invasivos de EGA aislados del sistema de vigilancia del núcleo bacteriano activo de los CDC en los Estados Unidos fueron resistentes a la clindamicina. Puede ser necesario el desbridamiento quirúrgico de las infecciones de tejidos profundos. El tratamiento de la fascitis necrotizante implica el desbridamiento quirúrgico temprano y agresivo del tejido necrótico junto con una terapia antibiótica parenteral de amplio espectro. La inmunoglobulina intravenosa puede considerarse en casos graves de SSTS y fascitis necrotizante, aunque no se ha demostrado su eficacia.^{2, 6, 9}

> Complicaciones no supurativas

El tratamiento de la FRA incluye la erradicación del EGA con un régimen estándar para la faringitis y el tratamiento de las manifestaciones agudas como la artritis o la insuficiencia cardiaca asociada a valvulitis. A los pacientes también se les inicia una profilaxis secundaria para prevenir posteriores infecciones por EGA. Los regímenes profilácticos incluyen penicilina G benzatina intramuscular una vez al mes o penicilina oral diaria. En los pacientes alérgicos a la penicilina se suele utilizar un macrólido.⁸ El tratamiento típico de la GNPE es de apoyo, pero también puede incluir medicamentos antihipertensivos, restricciones de sodio y líquidos, administración de corticosteroides y, en casos graves, diálisis. Si la infección por EGA sigue presente en el momento del diagnóstico de la GNPE, deben prescribirse los antibióticos adecuados.

A pesar de un tratamiento agresivo, las tasas de mortalidad del SSTS y la fascitis necrotizante son bastante elevadas, oscilando entre el 30% y el 70% para el SSTS y entre el 11% y el 22% para la fascitis necrotizante. Las tasas de mortalidad son más bajas en niños que en adultos.⁹ Pueden producirse complicaciones de shock y fallo orgánico, incluyendo necrosis tisular y pérdida de extremidades. Los CDC no recomiendan el cribado sistemático ni el inicio de quimioprofilaxis para los contactos familiares de pacientes con infección invasiva por EGA.

El estreptococo del grupo A (EGA) produce diferentes manifestaciones clínicas, desde infecciones leves faringitis, impétigo, celulitis y erisipela hasta enfermedades invasivas más graves como sepsis, síndrome de shock tóxico estreptocócico y fascitis necrotizante aguda. El EGA también está relacionado con complicaciones no supurativas, como la fiebre reumática aguda y la glomerulonefritis post estreptocócica.

Los niños con signos y síntomas de faringitis aguda por EGA deben ser testeados. En general, no se recomienda testear a los niños menores de 3 años, aunque en ocasiones se puede optar por estear a los menores de 3 años si tienen factores de riesgo.

Los pacientes con faringitis aguda por SGA deben ser tratados con antibióticos por 10 días para erradicar el de la faringe.

No se recomienda el tratamiento en pacientes con cultivos faríngeos positivos sin síntomas clínicos de faringitis estreptocócica.

Para prevenir la fiebre reumática aguda, el tratamiento de los pacientes con faringitis estreptocócica debe iniciarse dentro de los 9 días siguientes a la aparición de los síntomas. El tratamiento de las infecciones no previene la glomerulonefritis post estreptocócica, pero ayudará a evitar que las cepas nefritógenas se transmitan a los contactos cercanos.

El tratamiento del SSTS implica el inicio de antibióticos de amplio espectro lo antes posible. Una vez confirmado el STSS, debe administrarse penicilina o ampicilina con clindamicina (para inhibir la producción de toxinas). La clindamicina no debe utilizarse sola en infecciones potencialmente mortales debido a las posibles resistencias.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo