Incidencia de cáncer y enfermedad cardiovascular en pacientes mayores sometidos a cirugía bariátrica

Más de mil millones de personas en todo el mundo padecen obesidad, definida como un índice de masa corporal de 30 o más. La obesidad aumenta el riesgo de varias neoplasias, incluyendo cáncer de mama, endometrio, esófago, colon, recto y riñón. Además, la obesidad contribuye a la enfermedad cardiovascular, incluida la hipertensión y la enfermedad coronaria, pero también a comorbilidades como diabetes, osteoartritis, trastornos del sueño y trastornos psiquiátricos. El tratamiento mejor documentado para la obesidad es la cirugía bariátrica, que induce una pérdida de peso rápida, profunda y sostenida en contraste con el tratamiento no quirúrgico, que incluye cambios en el estilo de vida, la dieta y la actividad física.

La cirugía bariátrica se asocia con un menor riesgo tanto de cáncer relacionado con la obesidad como de enfermedad cardiovascular y una expectativa de vida prolongada en individuos con obesidad. Existe controversia sobre si los pacientes mayores de 60 años deben someterse a cirugía bariátrica, ya que sus beneficios, incluida la pérdida de peso y la resolución de las comorbilidades relacionadas con la obesidad, parecen atenuarse con la edad avanzada. Por lo tanto, es posible que la cirugía bariátrica no prevenga el cáncer y la enfermedad cardiovascular relacionados con la obesidad en pacientes mayores, pero los datos son escasos. Utilizando datos nacionales de 3 países, el objetivo fue comparar la incidencia de cáncer y enfermedad cardiovascular relacionados con la obesidad en pacientes sometidos a cirugía bariátrica a los 60 años o más con pacientes que recibieron tratamiento no quirúrgico para la obesidad. 

> Diseño.  Este fue un estudio de cohorte basado en población que incluyó datos nacionales de Dinamarca, Finlandia y Suecia. El de estudio fue del 1 de enero de 1989 al 31 de diciembre de 2019. La población del estudio se identificó a partir de la Cohorte nórdica de cirugía de obesidad que contiene datos de los registros de pacientes, registros de cáncer y registros de causas de muerte de los 3 países.

Los registros abarcan todos los aspectos de la atención médica, incluyendo diagnósticos, procedimientos, internaciones, consultas ambulatorias y a los departamentos de emergencia, pero excluyen la atención primaria.

Se identificaron a todos los pacientes que se sometieron a cirugía bariátrica (incluidos bypass gástrico, gastrectomía en manga, banda gástrica y derivación duodenal con derivación biliopancreática) a los 60 años o más. Por cada paciente que se sometió a cirugía, se seleccionaron aleatoriamente 5 pacientes con diagnóstico de obesidad que no se sometieron a cirugía del mismo país, sexo y edad en años en la fecha de la cirugía. Se excluyeron del estudio a los pacientes con diagnóstico previo de cáncer o enfermedad cardiovascular. 

> Puntos finales.  El resultado principal fue el cáncer relacionado con la obesidad, definido como un resultado compuesto que incluye cualquier cáncer de mama, endometrio, esófago, colon, recto y riñón. Los diagnósticos de cáncer se identificaron a partir de los registros nacionales. El resultado secundario fue la enfermedad cardiovascular, definida como un resultado compuesto de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico y hemorragia cerebral, identificado a partir de los registros de pacientes. El seguimiento finalizó en la fecha de diagnóstico de cáncer relacionado con la obesidad (para el resultado principal), enfermedad cardiovascular (para el resultado secundario), cirugía bariátrica (solo para pacientes que no se sometieron a cirugía), muerte o al final del período de estudio, lo que ocurriera primero.

> Factores de confusión.  Se consideraron las siguientes variables como factores de confusión: diabetes, hipertensión, enfermedad vascular periférica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfermedad renal. Además, se ajustaron 3 variables adicionales: trombosis venosa profunda o embolia pulmonar, neumonía y número de internaciones antes del ingreso a la cohorte. Estas variables de fragilidad se incluyeron para describir y ajustar cualquier selección aparente de candidatos más aptos para la cirugía bariátrica vs. el tratamiento no quirúrgico.

> Pacientes.  En total, se incluyeron 15.300 pacientes (edad media 63 años; 10.152 mujeres [66,4%]), de los cuales 2550 (16,7%) se sometieron a cirugía bariátrica y 12.750 (83,3%) fueron controles emparejados con tratamiento no quirúrgico. Los pacientes sometidos a cirugía fueron diagnosticados con mayor frecuencia con diabetes e hipertensión, pero otras comorbilidades fueron comparables entre los grupos al inicio del estudio.

> Cáncer relacionado con la obesidad. Durante una mediana de 5,8 (2,8-8,5) años de seguimiento, 101 pacientes con cirugía bariátrica (4,9%) y 557 pacientes con tratamiento no quirúrgico (4,4%) desarrollaron cáncer relacionado con la obesidad. El riesgo general de cáncer relacionado con obesidad fue similar entre ambos grupos. Los análisis estratificados mostraron una disminución del 24% en el riesgo de cáncer relacionado con la obesidad en mujeres que se sometieron a cirugía bariátrica, pero no hubo ningún otro beneficio claro de la cirugía. El riesgo de cáncer relacionado con la obesidad fue comparable en pacientes que se sometieron a cirugía y en aquellos que no en un análisis de sensibilidad que tuvo en cuenta la mortalidad como un riesgo competitivo. Entre 1930 pacientes que se sometieron a bypass gástrico, 71 (3,7%) desarrollaron cáncer relacionado con la obesidad, en comparación con 442 en 9650 pacientes emparejados (4,6%) con tratamiento no quirúrgico. Después de los ajustes, el bypass gástrico se asoció con un riesgo 26% menor de cáncer relacionado con la obesidad.

> Enfermedad cardiovascular.  Durante una mediana de 5,6 (2,6-8,3) años de seguimiento, 224 pacientes con cirugía bariátrica (8,8%) desarrollaron enfermedad cardiovascular en comparación con 1212 pacientes con tratamiento no quirúrgico (9,5%). El riesgo general de enfermedad cardiovascular fue similar entre grupos. Los pacientes con cirugía bariátrica tuvieron un riesgo de enfermedad cardiovascular un 45% menor en el primer año después de la cirugía. Los análisis estratificados revelaron un riesgo de enfermedad cardiovascular un 17% menor entre los pacientes que se sometieron a cirugía a la edad de 60 a 65 años, pero no hubo otros beneficios claros. En un análisis de sensibilidad que tuvo en cuenta la mortalidad como riesgo competitivo, los pacientes que se sometieron a cirugía tuvieron un riesgo de enfermedad cardiovascular similar al de los pacientes que no se sometieron a cirugía. En total, 159 pacientes (8,2%) con bypass gástrico desarrollaron enfermedad cardiovascular, en comparación con 859 (8,9%) con tratamiento no quirúrgico. Después de los ajustes, el bypass gástrico se asoció con un riesgo 18% menor de enfermedad cardiovascular en comparación con los pacientes con tratamiento no quirúrgico. 

El hallazgo principal de este estudio fue que la cirugía bariátrica en pacientes mayores no se asoció con un riesgo menor de cáncer relacionado con la obesidad o enfermedad cardiovascular. Sin embargo, pareció asociarse con un beneficio limitado en ciertos subgrupos, como un riesgo menor de cáncer en mujeres obesas y un riesgo menor de cáncer y de enfermedad cardiovascular en pacientes que se sometieron a bypass gástrico.

Los riesgos a largo plazo de cáncer y enfermedad cardiovascular relacionados con la obesidad después de la cirugía bariátrica se han estudiado ampliamente en adultos menores de 60 años. Una revisión sistemática y meta-análisis que incluyó un total de 25.632.528 pacientes mostró que aquellos que se sometieron a cirugía bariátrica tuvieron un riesgo 44% menor de cáncer relacionado con la obesidad. Otra revisión sistemática y meta-análisis de 39 estudios indicó un riesgo menor de varias enfermedades cardiovasculares después de la cirugía bariátrica en comparación con el tratamiento conservador.

Algunos estudios previos examinaron la resolución de las comorbilidades en pacientes mayores con cirugía bariátrica. Un gran estudio de cohorte sueco de 2687 pacientes sometidos a bypass gástrico a los 60 años o más halló una menor resolución de la diabetes y la hipertensión en comparación con aquellos con bypass antes de los 60 años.

Un estudio de cohorte de un solo centro en 83 pacientes mayores de 60 años sometidos a cirugía bariátrica halló una mejora similar en las comorbilidades relacionadas con la obesidad que en pacientes más jóvenes que se sometieron a cirugía, pero no tuvo el poder estadístico suficiente para encontrar diferencias más pequeñas en la mejora de la comorbilidad.

Otro estudio de cohorte de un solo centro de 500 pacientes sometidos a cirugía bariátrica halló que los pacientes que se sometieron a cirugía a la edad de 60 años o más tuvieron una menor pérdida de peso y una menor resolución de las comorbilidades en comparación con pacientes más jóvenes. Estos estudios muestran que la cirugía bariátrica es ligeramente menos eficiente con respecto a la pérdida de peso y la resolución de la comorbilidad cuando se realiza en pacientes mayores. 

En este estudio, los pacientes mayores con cirugía bariátrica no tuvieron un menor riesgo de cáncer o enfermedad cardiovascular relacionados con la obesidad. Estos hallazgos pueden explicarse por la menor pérdida de peso y resolución de comorbilidades observadas en pacientes que se sometieron a cirugía a una edad más avanzada. Sin embargo, se halló que las mujeres tenían un menor riesgo de cáncer relacionado con la obesidad después de la cirugía. Esto podría explicarse por el hecho de que la pérdida de peso reduce los niveles circulantes de estrógeno, lo que podría reducir en consecuencia el riesgo de cáncer sensible a estrógenos, como el cáncer de endometrio y de mama.

El riesgo de enfermedad cardiovascular se redujo claramente dentro del año posterior a la cirugía, pero la asociación se atenuó hasta ser nula después de este período inicial. La asociación inicial podría explicarse por el estado catabólico inducido por la cirugía bariátrica como una posible protección contra las enfermedades cardiovasculares. Además, los pacientes que se sometieron a bypass gástrico tuvieron un riesgo leve pero significativamente menor de cáncer relacionado con la obesidad y enfermedad cardiovascular.

El bypass gástrico induce una pérdida de peso profunda y tiene un impacto metabólico altamente eficaz, lo que puede explicar una asociación más poderosa en contraste con todos los procedimientos bariátricos. De manera similar, el bypass gástrico parece ser el procedimiento bariátrico más poderoso en la prevención del cáncer relacionado con la obesidad y la enfermedad cardiovascular en pacientes más jóvenes. 

Para el conocimiento de los autores, este fue el primer estudio que examinó el riesgo de cáncer y enfermedad cardiovascular relacionado con obesidad en pacientes mayores sometidos a cirugía bariátrica.

Las fortalezas del estudio incluyeron la cobertura nacional de pacientes de 3 países nórdicos, lo que permitió una gran muestra. Las fuentes de datos utilizadas estaban ampliamente validadas.

El gran tamaño de la muestra permitió realizar análisis estratificados que identificaron subgrupos que podrían beneficiarse de la cirugía bariátrica. El seguimiento fue completo y no hubo datos faltantes. 

El largo tiempo de seguimiento permitió una larga latencia entre la cirugía y los resultados y evitó el sesgo de selección debido a pérdidas durante el seguimiento. Finalmente, el diseño basado en la población facilitó la generalización de los resultados a países con estructuras de atención médica y demografías similares. 

Este estudio tuvo limitaciones. Una limitación fue la posible confusión residual, incluyendo la falta de datos sobre el índice de masa corporal y el tabaquismo, que no estaban disponibles en los registros.

Después del proceso de emparejamiento, se halló que el grupo sometido a cirugía y el grupo de tratamiento conservador eran similares con respecto a la mayoría de las comorbilidades y la fragilidad, indicando que no había diferencias claras entre los grupos.

Las excepciones fueron la diabetes y la hipertensión, lo cual era de esperar, ya que estas comorbilidades aumentan la indicación de cirugía bariátrica. De manera similar, no se pudo excluir una selección no observada, ya que los pacientes aceptados y que aceptan someterse a una cirugía bariátrica pueden ser diferentes de aquellos que se abstienen o son rechazados para la cirugía. El diseño observacional y las posibilidades de confusión y selección residuales impidieron una interpretación causal de los resultados. 

También es factible que la asociación nula entre la cirugía bariátrica y los resultados observados en este estudio pueda deberse a imprecisión (es decir, potencia limitada). Por lo tanto, es posible que estudios futuros con tamaños de muestra más grandes y menor riesgo de error aleatorio proporcionen resultados estadísticamente significativos que respalden la cirugía bariátrica como método para reducir la incidencia de cáncer y enfermedad cardiovascular relacionados con la obesidad en pacientes mayores. 

En este estudio de cohorte de pacientes mayores con obesidad, la cirugía bariátrica no se asoció con un menor riesgo de cáncer o enfermedad cardiovascular relacionada con la obesidad en comparación con el tratamiento no quirúrgico.

Las mujeres y los pacientes sometidos a un tratamiento de bypass gástrico parecieron beneficiarse parcialmente de la cirugía.

Los hallazgos de este estudio sugieren un papel limitado de la cirugía bariátrica para la prevención del cáncer o las enfermedades cardiovasculares relacionadas con la obesidad en pacientes mayores. 

Traducción y resumen objetivo: Dra. Alejandra Coarasa