Impulsividad en trastornos psiquiátricos en adultos jóvenes

La falta de control de los impulsos es un problema cognitivo común en diversas enfermedades psiquiátricas. La impulsividad es un dominio cognitivo que implica la incapacidad de resistir impulsos, retrasar la gratificación o adherirse a objetivos a largo plazo. Es un dominio complejo que involucra procesos cognitivos de orden superior, la función motora y alteraciones en los neurocircuitos de la función cerebral ejecutiva relacionada con la motivación.

Los neurocircuitos de la motivación describen cómo los impulsos motivacionales impactan la conducta a través de circuitos paralelos corticales-estriatales-talámicos-corticales. Esto ha sido respaldado por estudios de neuroimagen que han encontrado que ciertas regiones subcorticales y estriatales están asociadas con la toma de decisiones. Estas vías codifican información sobre el afecto, la memoria, la sensación y la homeostasis que influyen en el impulso motivacional. Esto genera patrones de activación que impactan la salida motora a través del tálamo y la corteza. Las deficiencias en estos sistemas cerebrales pueden provocar impulsividad, falta de conducta dirigida a objetivos y adicción debido al exceso de actividad dopaminérgica, una entrada inhibitoria anormal u otras deficiencias en estas vías.

Las acciones impulsivas suelen ser prematuras o imprevistas y estar relacionadas con la búsqueda de recompensas y gratificación sin considerar los posibles riesgos o consecuencias. Esto es de particular importancia en adolescentes y adultos jóvenes, quienes a menudo presentan un control deficiente de los impulsos debido a retrasos en la función ejecutiva y el procesamiento descendente a medida que desarrollan su corteza prefrontal y la amígdala. Durante este proceso de maduración, los adolescentes experimentan una actividad dopaminérgica elevada y una capacidad inhibitoria limitada que afecta el impulso motivacional y puede resultar en un comportamiento impulsivo. En casos extremos, la falta de control de los impulsos puede manifestarse como enfermedad psiquiátrica.

El DSM-5 agrupa varios trastornos como Trastornos Disruptivos, del Control de Impulsos y de la Conducta, incluyendo el trastorno negativista desafiante, el trastorno explosivo intermitente, el trastorno de conducta, la cleptomanía, la piromanía y los trastornos del control de impulsos no clasificados en otra parte. Esta actualización del DSM-IV trasladó trastornos como el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), el trastorno por atracón, la tricotilomanía y el juego patológico a otras categorías, como Trastornos del Neurodesarrollo y Trastornos Adictivos y Relacionados con Sustancias.

La impulsividad se asocia comúnmente con el TDAH y los trastornos adictivos, incluyendo el trastorno por abuso de sustancias y el juego patológico. Por lo tanto, la mayoría de los estudios que examinan la impulsividad se centran en su relación con un pequeño subconjunto de trastornos. Sin embargo, los trastornos alimentarios, los trastornos de la personalidad, los trastornos de la conducta sexual y las conductas suicidas se han asociado con un aumento de la impulsividad y una inhibición conductual deficiente. 

En los últimos años, se ha impulsado la búsqueda de herramientas diagnósticas más allá de las tradicionales, como el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-5) y la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10), ya que sus categorizaciones son demasiado rígidas y no consideran la superposición de síntomas entre trastornos, la psicopatología como un espectro, ni las diferencias individuales en la presentación clínica. Se han establecido herramientas transdiagnósticas que trascienden las categorías diagnósticas tradicionales e incorporan otras dimensiones al razonamiento clínico. Los Criterios del Dominio de Investigación (RDoC) incorporan autoinformes y mediciones conductuales al proceso diagnóstico para proporcionar marcos más sólidos y válidos para el diagnóstico. Esto incluye medidas neurobiológicas y cognitivas, como la Escala de Impulsividad de Barratt, que busca proporcionar un enfoque más sistemático para la clasificación. La Taxonomía Jerárquica de la Psicopatología (HiTOP) es otra herramienta transdiagnóstica emergente diseñada para utilizar una clasificación más amplia de la psicopatología en un marco jerárquico más generalizado. Combina signos y síntomas básicos en rasgos, que apuntan a un grupo generalizado de trastornos relacionados. Estos trastornos se agrupan posteriormente en espectros generales, cada vez más amplios a medida que se avanza en la taxonomía. Esto busca explicar la heterogeneidad dentro de los trastornos, las comorbilidades y la naturaleza superpuesta de las psicopatologías. Un enfoque sintomático transdiagnóstico podría ser una herramienta poderosa, utilizada en conjunto con las guías clínicas actuales basadas en el DSM o la CIE, para permitir mayor matiz y flexibilidad en la práctica.

La impulsividad se mide a menudo utilizando la Escala de Impulsividad de Barratt (EIB), una medida validada de autoinforme de 30 preguntas utilizada en investigación clínica. La inhibición también puede medirse objetivamente mediante la Tarea de Señal de Parada (TSP) del software CANTAB, una tarea computarizada de parada y atención que mide la inhibición motora y el control de impulsos. Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo explorar la relación entre la impulsividad y diversos trastornos psiquiátricos en adultos jóvenes mediante medidas subjetivas (EIB) y objetivas (TSP). Se planteó la hipótesis de que diversos trastornos psiquiátricos se asociarían con niveles elevados de impulsividad, no solo aquellos comúnmente vinculados, como el TDAH y los trastornos de adicción.

Se reclutaron 700 participantes (de 18 a 29 años) de la comunidad general que no buscaban tratamiento y que proporcionaron información demográfica y se sometieron a una evaluación psiquiátrica para detectar diversos trastornos psiquiátricos. Cada participante completó la Escala de Impulsividad de Barratt (EIB), una medida de autoinforme de impulsividad, seguida de la Tarea de Señal de Parada (TSP), una tarea computarizada de atención de parada que mide el control de los impulsos. Se examinaron los niveles de impulsividad en los diferentes trastornos psiquiátricos mediante el análisis de las puntuaciones z en relación con los controles.

La muestra analizada consistió en 692 participantes. Ocho participantes fueron excluidos por no poder completar la evaluación psiquiátrica o la tarea de señal de parada.

Esta muestra estuvo compuesta por 286 mujeres (41,3 %), 398 hombres (57,5 %) y 8 participantes que se identificaron como "Otros" (1,2 %). El grupo control consistió en 335 participantes, de los cuales 335 completaron la EIB y 328 la TSP. En total, se incluyeron 20 trastornos psiquiátricos en el análisis. Se excluyeron varios trastornos psiquiátricos debido al pequeño tamaño de la muestra, incluyendo trastorno psicótico, anorexia, trastorno bipolar, cleptomanía y piromania, cada uno de los cuales fue reconocido por menos del 1 % de los participantes.

Los hallazgos difirieron al analizar dominios específicos de la EIB, de modo que diversos trastornos psiquiátricos presentaron medidas de impulsividad altas. Los pacientes con bulimia nerviosa, trastorno de pánico comórbido con agorafobia y trastorno límite de la personalidad mostraron los niveles más altos de impulsividad atencional, motora y no planificada, respectivamente. Varios trastornos psiquiátricos mostraron niveles más bajos de impulsividad motora que los controles, siendo el trastorno límite de la personalidad el que presentó los menores valores. A excepción de la tricotilomanía y el trastorno de pánico, todos los trastornos psiquiátricos mostraron mayor impulsividad atencional, no planificada, compuesta en la EIB y la TSP que los controles, lo que ilustra que los déficits en el control de impulsos son comunes en muchas psicopatologías.

La impulsividad total se midió utilizando tanto la puntuación compuesta subjetiva de la EIB como la puntuación objetiva de la TSP. El tiempo de reacción a la señal de parada no se analizó en los participantes con trastorno límite de la personalidad, ya que no completaron esta tarea.

La medición compuesta de la EIB mostró que una amplia variedad de afecciones presentaron una impulsividad total elevada, incluyendo trastornos alimentarios, trastornos de la personalidad, trastornos adictivos y varios trastornos del estado de ánimo. De igual manera, el tamaño del efecto de la diferencia en la impulsividad, medida por la TSP, fue amplio para muchas psicopatologías, incluyendo el trastorno de estrés postraumático (TEPT), el trastorno de pánico comórbido y la agorafobia, el trastorno de compra compulsiva, la tricotilomanía, el trastorno de conducta sexual compulsiva y el trastorno por atracón.

Curiosamente, los participantes con trastorno de pánico fueron el único grupo psiquiátrico que mostró una impulsividad total menor en comparación con el grupo control, medida por la TSP. Aunque hubo cierta superposición en los hallazgos de impulsividad total, las medidas generalmente difirieron al considerar la TSP objetiva y la EIB subjetiva. Al medirse con la TSP, la tricotilomanía y el trastorno de pánico comórbido con agorafobia obtuvieron las puntuaciones totales más altas de impulsividad, mientras que al medirse con la EIB, el trastorno de pánico comórbido con agorafobia y el trastorno de compra compulsiva exhibieron la impulsividad total más alta. Más allá de las diferencias en las medidas totales de impulsividad, también se observó una superposición variable entre los diferentes dominios de la EIB y la TSP. Condiciones como depresión, TEPT, trastornos de ansiedad, trastornos alimentarios, trastornos de la personalidad y trastornos adictivos mostraron grandes tamaños de efecto en varios dominios. Ninguno de los trastornos psiquiátricos presentó grandes tamaños de efecto en los tres dominios de la EIB y la TSP simultáneamente.

Según estos hallazgos, la impulsividad es una característica común en muchos trastornos psiquiátricos. Por lo tanto, la impulsividad parece ser un síntoma transversal a diversas psicopatologías y podría indicar una amplia gama de diagnósticos al utilizar un enfoque transdiagnóstico. Por ejemplo, los pacientes con depresión mostraron grandes tamaños de efecto para la impulsividad atencional y no planificada. Esto ilustra cómo la impulsividad no es específica de un subconjunto de trastornos y puede observarse en afecciones que tradicionalmente no se asocian con un control deficiente de los impulsos.

Ampliar el enfoque de la sintomatología del control de impulsos puede mejorar el diagnóstico y el tratamiento. La actualización del DSM-IV al DSM-5, que redefinió los Trastornos del Control de Impulsos, ahora excluye varias de las psicopatologías que exhibieron grandes magnitudes de efecto, como el trastorno por atracón, la tricotilomanía y la ludopatía. De acuerdo con los Trastornos Disruptivos, del Control de Impulsos y de la Conducta del DSM-5, el trastorno explosivo intermitente mostró niveles elevados de impulsividad atencional, motora y total en la EIB. Además, el TDAH no exhibió grandes magnitudes de efecto en ninguna de las medidas. Sin embargo, este estudio sugiere que una gama más amplia de trastornos psiquiátricos exhibe una impulsividad elevada que aquellos categorizados explícitamente como trastornos de impulso.

En la práctica clínica, los psiquiatras y psicólogos pueden beneficiarse de la incorporación de un sistema transdiagnóstico más amplio con herramientas clínicas tradicionales, como el DSM-5. Considerar la impulsividad como un factor transdiagnóstico explica su heterogeneidad y la falta de límites claros entre los diferentes trastornos que comparten este rasgo inespecífico. Esto podría permitir un cribado más exhaustivo y un enfoque diagnóstico más matizado. Sin embargo, es necesario investigar más sobre cómo la impulsividad encajaría en un marco transdiagnóstico y cómo podría integrarse en la práctica clínica. Avanzar hacia este marco abordaría algunas de las preocupaciones relativas al DSM-5, pero se necesitan más datos para determinar si la impulsividad puede utilizarse como un factor transdiagnóstico o si simplemente es un rasgo demasiado común para ser un fuerte indicador de una psicopatología específica.

Además, destacar la prevalencia de alta impulsividad en diversos trastornos puede brindar beneficios clínicos al reducir el infradiagnóstico o el diagnóstico erróneo debido a la superposición de síntomas y comorbilidad. Estudios futuros deberían explorar más a fondo si existe un patrón de comorbilidad en el que se observen aumentos constantes de la impulsividad en pacientes con múltiples afecciones.

La EIB es una medida de impulsividad de uso frecuente que requiere autoinforme. Dado que los resultados de este estudio difirieron según el tipo de impulsividad (atencional, motora, no planificada y compuesta), las investigaciones futuras podrían centrarse en dominios cognitivos específicos según el trastorno examinado. Cabe destacar que los pacientes con trastorno límite de la personalidad mostraron una de las mayores impulsividades atencional y no planificada, a pesar de tener los niveles más bajos de impulsividad motora. Esto podría indicar que la EIB es más útil al analizar subescalas específicas que la puntuación compuesta total. También podría sugerir que los profesionales podrían beneficiarse de formular preguntas más matizadas sobre la impulsividad para obtener información diagnóstica adicional sobre cómo se manifiesta el control de impulsos en cada individuo.

Además, la medida de impulsividad subjetiva fue menos específica que la medida objetiva, de modo que un rango más amplio de diagnósticos se asoció con impulsividad cuando se midió subjetivamente. La EIB compuesta mostró muchos trastornos psiquiátricos con impulsividad total elevada, mientras que la tarea objetiva de señal de parada mostró muchos menos trastornos con grandes tamaños de efecto. Las medidas subjetivas de autoinforme pueden sobreestimar la impulsividad debido a que los pacientes confunden otros síntomas psiquiátricos con impulsividad. Este es un fenómeno común en las psicopatologías, que a menudo presentan síntomas superpuestos o síntomas que los pacientes tienen dificultades para definir, lo que resulta en una atribución errónea de sus experiencias a un control deficiente de los impulsos. Esto podría explicar la discrepancia entre cada una de las medidas y por qué la tarea objetiva de la señal de parada puede ser un corolario útil del autoinforme.

La impulsividad es un dominio cognitivo multidimensional común en una amplia gama de trastornos psiquiátricos, no solo en aquellos comúnmente asociados con la impulsividad. El uso de autoinformes subjetivos y tareas conductuales objetivas arrojó resultados diferentes, lo que sugiere que los pacientes pueden confundir los síntomas psiquiátricos al reportar un control deficiente de los impulsos.

De acuerdo con estos hallazgos, es importante que los profesionales clínicos sean conscientes de que el control deficiente de los impulsos es una característica común en varios trastornos psiquiátricos y sean cautelosos al asociar la impulsividad únicamente con un rango limitado de psicopatologías. Esto podría indicar la utilidad clínica del uso de la impulsividad como factor transdiagnóstico junto con herramientas diagnósticas tradicionales, como el DSM-5.

Las investigaciones futuras deberían explorar cómo se puede incorporar la impulsividad en un marco transdiagnóstico, lo que podría mejorar el diagnóstico de psicopatologías con síntomas superpuestos y comorbilidades comunes.

Resumen objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol