Importancia del trastorno respiratorio relacionado con el sueño

A medida que avanza la edad se observa un aumento del riesgo de trastornos del sueño, especialmente insomnio y trastorno respiratorio relacionado con el sueño (TRS). El TRS se observa en el 20% de los sujetos mayores de 65 años y se define de acuerdo con la presencia de un índice apnea hipopnea (IAH) igual o mayor de 15. Los síntomas de insomnio tienen una frecuencia del 59.5%. Debido a la frecuencia elevada con la cual se presentan, es probable que ambos trastornos coexistan en sujetos de edad avanzada. No obstante, la importancia clínica de esta asociación potencial aún no se comprende adecuadamente.

La relación entre el TRS y los síntomas de insomnio es un tema de discusión. Se informó que la somnolencia que presentan los pacientes con TRS disminuye la probabilidad de insomnio, lo cual se vio reflejado en una relación inversa entre la gravedad del insomnio y el IAH. No obstante, los TRS pueden asociarse con despertares nocturnos frecuentes ya que también se halló una correlación positiva entre la gravedad del insomnio y el IAH. Además, existen pocos estudios en los cuales se hayan evaluado las consecuencias de ambos trastornos sobre el funcionamiento diurno.

El presente estudio transversal de casos y controles fue efectuado con el objetivo de determinar la prevalencia y las consecuencias de la comorbilidad entre el TRS y los síntomas de insomnio en sujetos de edad avanzada residentes en la comunidad. El grupo “casos” estuvo integrado por adultos mayores con síntomas frecuentes y duraderos de insomnio. En cambio, en el grupo de “controles” se incluyeron sujetos que no presentaban estos síntomas. Los autores propusieron que la coexistencia del TRS y el insomnio sería frecuente entre los adultos mayores y se asociaría con un deterioro significativo del funcionamiento diurno en comparación con los pacientes que presentan 1 de los 2 trastornos de manera aislada.

Pacientes y métodos

Los participantes tenían 65 años o más y fueron evaluados sistemáticamente mediante la Geriatric Depression Scale y el Short Blessed Examination Score para validar la presencia de depresión y demencia, respectivamente. Los pacientes que reunieron los criterios para el diagnóstico de alguna de las entidades fueron excluidos del estudio. También se excluyeron los sujetos alcohólicos y se solicitó la suspensión de los fármacos inductores del sueño durante las 4 semanas previas al inicio del estudio. Los pacientes que refirieron trastornos del sueño con una frecuencia mínima de 3 veces por semana durante las últimas 3 semanas fueron clasificados como INS+.

Se evaluaron las características demográficas, la historia clínica y la calidad de vida y se aplicaron cuestionarios autoinformados como el SF-36, la Epworth Sleepiness Scale y el Functional Outcomes of Sleepiness Questionnaire (FOSQ). Los pacientes fueron sometidos a evaluaciones polisomnográficas efectuadas durante 2 noches en un laboratorio del sueño. La primera noche fue utilizada como período de adaptación. Al día siguiente se aplicó el Psychomotor Vigilance Task (PVT) para evaluar el estado de alerta durante el día. Luego, los pacientes fueron evaluados mediante el Multiple Sleep Latency Test para estimar la somnolencia diurna. Para estimar la cantidad de apneas e hipopneas por hora se aplicó el IAH. Se consideró que aquellos participantes con un puntaje mayor o igual a 15 presentaban un TRS al menos moderado. Se conformaron 4 grupos: INS+/TRS+, INS+/TRS-, INS-/TRS+ e INS-/TRS-.

Resultados

En total se incluyeron 200 individuos, 100 integraron el grupo de casos y 100 el grupo de controles. No se hallaron diferencias significativas en cuanto a las características demográficas entre ambos grupos. No obstante, los casos fueron 1.4 años más jóvenes que los controles. Se observó una prevalencia más baja de TRS entre los casos en comparación con los controles. El odds ratio para presentar un TRS fue 0.45 para los casos en comparación con los controles. Se clasificó a los participantes según la gravedad de acuerdo con el IAH. Para los casos, el odds ratio para presentar un TRS leve, moderado o grave fue 0.46, 0.46 y 0.36.

No se detectó una diferencia significativa entre ambos grupos en cuanto a la presencia de somnolencia diurna. De acuerdo con el análisis efectuado, la utilidad de este síntoma para identificar la presencia de TRS en los sujetos con insomnio sería moderada. En cuanto a las consecuencias diurnas de los trastornos del sueño evaluadas mediante el FOSQ, se halló un deterioro funcional significativo en los sujetos con insomnio. Asimismo, los pacientes con insomnio y TRS presentaron un deterioro aun mayor. Los déficit se presentaron principalmente en relación con 2 dominios funcionales: nivel de actividad e intimidad. En cuanto a las subescalas de productividad general, vigilia y funcionamiento social, no se hallaron diferencias significativas entre los pacientes y el grupo de referencia. De acuerdo con el puntaje global del FOSQ, los pacientes INS+/TRS+ presentaron un deterioro global superior en comparación con los sujetos INS-/TRS-.

No se hallaron diferencias entre los grupos en los resultados de la Epworth Sleepiness Scale. En cuanto al cuestionario SF-36, se observaron diferencias entre el grupo INS-/TRS- y el grupo INS+/TRS+ relacionadas con el estado de salud mental. Los resultados no fueron los mismos para el estado de salud física. Se determinó la relación entre la depresión subclínica, el deterioro cognitivo leve o el consumo de alcohol y las diferencias halladas. No obstante, no se encontraron diferencias significativas al respecto entre los pacientes con TRS o sin éste. En consecuencia, estos factores no serían los responsables de los deterioros funcionales adicionales presentes en los adultos mayores con TRS e insomnio en comparación con los sujetos con síntomas de insomnio sin TRS. Por último, se observaron diferencias en el tiempo medio de reacción de acuerdo con los resultados del PVT: los pacientes INS+/TRS+ presentaron los tiempos medios más elevados, lo cual refleja el deterioro subyacente.

Discusión

De acuerdo con los resultados del presente estudio, existe una relación interesante entre el TRS y el insomnio. Si bien no se hallaron diferencias en relación con el índice de masa corporal y el sexo entre los pacientes con insomnio y aquellos sin este trastorno, el TRS resultó ser menos prevalente en el primer grupo. No obstante, en concordancia con lo esperado para el grupo de pacientes incluidos, se diagnosticó TRS en 1 de cada 3 sujetos sin insomnio. La coexistencia de ambos trastornos se asoció con un deterioro funcional más prominente en comparación con los sujetos que presentaban una sola alteración. En consecuencia, ambas entidades ejercerían un efecto aditivo sobre el deterioro funcional. A la hora de evaluar a un adulto mayor con síntomas de insomnio debe tenerse en cuenta la presencia de apnea del sueño, principalmente ante un déficit funcional prominente.

En cuanto a la menor frecuencia de TRS entre los pacientes con insomnio, los autores propusieron que la somnolencia provocada por el TRS ocasiona una predisposición al sueño suficiente como para vencer los síntomas del insomnio. No obstante, el TRS no es un factor protector ante el insomnio sino que la somnolencia es una consecuencia negativa del TRS. En conclusión, la presencia de insomnio no indica una probabilidad elevada de apnea del sueño pero puede asociarse con un riesgo bajo para la misma entre los adultos mayores.

En cuanto a los resultados del FOSQ, se halló un deterioro en las subescalas de intimidad y relaciones sexuales. De acuerdo con lo mencionado por los autores, el TRS puede acarrear la aparición de impotencia. También existiría un déficit psicomotor importante entre los sujetos con TRS e insomnio, lo cual se vio reflejado en el aumento del tiempo medio de reacción resultante de la aplicación del PVT. Aunque estos pacientes no presentaron un nivel elevado de somnolencia, los trastornos del sueño se asociaron con el déficit psicomotor mencionado y con deterioro marcado de la calidad de vida.

Dado que los pacientes con TRS e insomnio presentan un nivel elevado de deterioro funcional es necesario reconsiderar el enfoque utilizado durante la evaluación de los adultos mayores con insomnio. Si bien existen determinados elementos de la historia clínica que aumentan el riesgo de TRS, éstos están presentes en una minoría de pacientes con TRS. Es más, la presencia de somnolencia diurna no difirió entre los sujetos con TRS combinado con insomnio y los que no presentaban insomnio. Un nivel desproporcionado de limitaciones de las actividades de la vida diaria debido a la somnolencia en comparación con el nivel de insomnio es suficiente para justificar la realización de una polisomnografía. Del mismo modo, los pacientes con un deterioro funcional diurno persistente a pesar del tratamiento del insomnio también deben ser sometidos a este estudio.

Entre los adultos mayores, el TRS es menos frecuente ante la presencia de insomnio. Aun así, es un trastorno habitual. La asociación de ambas alteraciones ocasiona deterioro funcional superior en comparación con el relacionado con la presencia aislada de insomnio. En consecuencia, es importante determinar la presencia de TRS entre los pacientes con insomnio. Si bien la polisomnografía no es un estudio indicado en todos los sujetos con insomnio, debe ser utilizada en aquellos con deterioro funcional sustancial en el nivel de actividad. Son necesarios estudios adicionales para determinar cuál es la estrategia terapéutica más adecuada para los pacientes con síntomas de insomnio combinados con TRS.