Impacto negativo de la depresión sobre la enfermedad coronaria

Epidemiología y relación entre la depresión y los síndromes coronarios

La frecuencia de un cuadro depresivo mayor a lo largo de la vida es aproximadamente del 16% y este porcentaje tiende a aumentar. Más frecuentes aún son los cuadros depresivos leves y la Organización Mundial de la Salud considera que en el 2020 la depresión estará segunda detrás de las enfermedades cardiovasculares como causa de deterioro de la salud.
En los pacientes con enfermedad coronaria, la depresión es una patología frecuentemente asociada y se considera que son indicadores independientes y significativos de complicaciones cardiovasculares, sin embargo, el tratamiento antidepresivo en pacientes con enfermedad coronaria no disminuyó la tasa de nuevos episodios de isquemia.

Mecanismos fisiopatológicos

Los mecanismos fisiopatológicos responsables de la asociación entre depresión y enfermedad coronaria son poco conocidos, pero en gran parte están vinculados con un aumento de actividad de las plaquetas y en suma del estado inflamatorio de la sangre.
Depresión y actividad plaquetaria. En los síndromes coronarios agudos se manifiesta un estado de hipercoagulabilidad y de reactivación plaquetaria. Los pacientes con cuadros depresivos mayores muestran un aumento significativo de la activación de glucoproteína IIb/IIIa, respecto de personas sanas. También se observaron aumentos del factor 4 de las plaquetas y de tromboglobulina b.

Se desconocen cuales son los mecanismos subyacentes responsables de esta asociación y se sugiere la participación de moléculas como colágeno, epinefrina y trombina. Fuster y colaboradores demostraron un aumento de reactividad de las plaquetas a la serotonina en pacientes con depresiones graves.

Depresión e inflamación.

En los pacientes con depresión grave, están aumentados los valores de proteína C reactiva y de interleukina (IL)-6 en relación con controles. El proceso inflamatorio de la sangre afecta la función endotelial que habitualmente se expresa por una alteración de la vasodilatación endotelio dependiente, conocido bajo el concepto de disfunción endotelial. Mediante ecografía de la arteria humeral se observó disfunción endotelial en pacientes con cuadros depresivos. Esto se asoció con una menor actividad de la eNOS y menores niveles plasmáticos de metabolitos del óxido nítrico.

No está dilucidado de que manera la depresión se vincula con el estado inflamatorio de la sangre. Puede ocurrir que la depresión exacerbe la inflamación o que la inflamación en pacientes con enfermedad coronaria desencadene la depresión. La relación también puede ser bidireccional.

La depresión se asocia con un bajo cumplimiento al tratamiento

Los pacientes deprimidos suelen tener estilos de vida poco saludables y habitualmente no siguen el tratamiento en forma adecuada. Los enfermos que tuvieron un infarto de miocardio reciente y presentan síntomas de depresión son poco proclives a los ejercicios de rehabilitación, la dieta y la medicación recomendada, incluyendo aspirina. En suma, la depresión está considerada como un factor de riesgo en la falta de cumplimiento al tratamiento

Enfoque terapéutico  

Tratamiento psicológico.

El efecto del tratamiento psicológico en pacientes deprimidos con cuadros coronarios fue evaluado recientemente en el estudio Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients (ENRICHD). Este estudio tenía como objetivo determinar si la morbimortalidad cardiaca se reducía con apoyo psiquiátrico en pacientes que tuvieron un infarto de miocardio y cursaban un cuadro depresivo. Los resultados mostraron una disminución pequeña, aunque significativa de la depresión, pero sin impacto en el objetivo final del estudio.

Tratamiento farmacológico.

Los inhibidores selectivos de captación de serotonina (SSRI) han sido los agentes mejor estudiados para el tratamiento de la depresión y por lo tanto son agentes de primera elección en los pacientes deprimidos con enfermedad coronaria. Sin embargo, no hay estudios específicos, ni con la debida potencia estadística que demuestren que los SSRI reducen los episodios coronarios en pacientes con estados depresivos.

Conclusiones

Existe una fuerte evidencia de que la asociación entre depresión y enfermedad coronaria se potencian entre sí, ya que una puede agravar la otra. A pesar de la falta de estudios que respalden la eficacia del tratamiento antidepresivo en los pacientes coronarios, es muy probable que éste ejerza un beneficio, no solo reduciendo los mecanismos inflamatorios y protrombóticos, sino fundamentalmente mejorándole al paciente el estilo de vida, la adherencia al tratamiento y el deseo de recuperación. Lamentablemente, muchos cardiólogos subestiman el cuadro depresivo o no lo indagan adecuadamente y por lo tanto les pasa inadvertido. Este aspecto debe ser revertido y es probable que los resultados del tratamiento mejoren en forma considerable si se trata la depresión en el paciente con enfermedad coronaria.

Aspectos destacados

٭ ¿Qué se conocía del tema?

- La depresión está asociada con enfermedad coronaria y viceversa.
- El paciente con enfermedad coronaria y depresión tiene peor evolución
- El paciente con depresión luego de un infarto tiene mayor tasa de morbimortalidad.

٭ ¿Qué aporta este estudio?

 -Los pacientes con cuadros depresivos graves tienen un mayor estado inflamatorio y trombogénico en sangre que los pacientes sin patología depresiva.
- No existen todavía estudios suficientemente controlados y extensos que permitan determinar si el apoyo psiquiátrico o los antidepresivos reducen la tasa de morbimortalidad en los pacientes con enfermedad coronaria. Sin embargo, es muy posible que estos tratamientos antidepresivos no solo mejoren la calidad de vida de los pacientes sino que aumentan la adherencia al tratamiento y por lo tanto los resultados serán mejores que en el paciente deprimido que no recibió apoyo psicológico o antidepresivos.

٭ ¿Cómo se vincula con la práctica?
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 El médico debe tener muy en cuenta si el paciente está cursando un cuadro depresivo y para ello debe interrogar adecuadamente al paciente y sus familiares y obrar en consecuencia, ya que hasta tanto no se demuestre lo contrario, los cuadros depresivos graves empeoran la evolución del paciente y aumentan las complicaciones cardiovasculares.