La pielonefritis enfisematosa es una manifestación rara de una infección grave del tracto urinario superior caracterizada por gas en el parénquima renal y/o el sistema colector. Más del 90% de los pacientes con pielonefritis enfisematosa tienen diabetes mellitus.

Históricamente, la tasa de mortalidad ha sido tan alta como 71% con tratamiento médico solo y 33% si se trata con nefrectomía de emergencia. 

A pesar de los avances en la cobertura de antibióticos, imagenología y opciones de tratamiento, las tasas de mortalidad siguen siendo altas (25% en series recientes). Aunque se ha identificado litiasis urinaria en el 22% de los pacientes con pielonefritis enfisematosa, no se ha investigado a fondo la relación entre la litiasis urinaria y la gravedad de la enfermedad.  

En el Hospital y Centro de Investigación Bharati de Pune, se llevó a cabo un estudio de todos los informes de imágenes de 2023 a 2024. Se cuestionaron todas las publicaciones que incluían los términos “enfisematosa” y “pielonefritis”, y se excluyeron los casos con evidencia de una fístula urinaria o manipulación urológica reciente. Se incluyeron los casos con diagnóstico clínico de pielonefritis y evidencia de gas en el sistema colector, parénquima renal y/o espacio perinefrítico/paranéfrico. Se recuperaron los datos clínicos y se examinaron las historias clínicas de los pacientes.

Los factores clínicos registrados fueron edad, sexo, duración de los síntomas, duración media de la hospitalización, síntomas y condiciones coexistentes. También se realizaron evaluaciones de investigación de laboratorio, datos microbiológicos y terapia con antibióticos. Además, se examinaron las tomografías computarizadas (TC) de todos los pacientes.

Se utilizó la clasificación de imágenes desarrollada por Huang y col. para interpretar la TC: la pielonefritis enfisematosa tipo I se limita al sistema colector, la tipo II al parénquima renal, la tipo IIIa a los espacios perirrenales y la tipo IIIb al espacio pararrenal.

La pielonefritis enfisematosa en un riñón o la pielonefritis enfisematosa bilateral se conoce como tipo IV. También se registró si había o no hidronefrosis y/o litiasis urinaria. Antes de la colocación del stent ureteral, todos los pacientes recibieron aporte de líquidos y terapia con antibióticos. Esto se realizó con anestesia local, con o sin sedación, y bajo monitoreo fluoroscópico. Se registraron los resultados de cada modalidad de tratamiento.  

Se identificaron un total de 20 casos. Doce (60%) de los pacientes eran mujeres y la edad media fue de 49 años. La proporción de casos del lado derecho e izquierdo fue igual. Lo síntomas persistieron por un promedio de siete días antes de la presentación.

La hipertensión (45%) y la diabetes mellitus (65%) fueron las comorbilidades más prevalentes. El dolor abdominal (50%) fue el síntoma de presentación más prevalente, seguido de fiebre (35%) y dolor en flanco (20%). Doce personas (60%) también tenían litiasis urinaria concurrente.

La duración media de la estadía hospitalaria fue de 6 días. La mayoría de los resultados de las imágenes de los pacientes (60%) coincidieron con la clase 1 de Huang (gas contenido dentro del sistema colector). Había gas presente en el parénquima renal en cuatro personas (clase II de Huang) y más allá del parénquima renal en cuatro pacientes (clase III de Huang). El recuento de leucocitos fue de 16284 en promedio. El aumento de la creatinina durante la hospitalización fue de 0,5, mientras que la creatinina basal media fue de 2,5.

Un solo organismo produjo un cultivo de orina positivo en 13 personas (65%); los otros pacientes tenían cultivos de orina mixtos. El organismo encontrado con mayor frecuencia (54%) fue E. Coli, seguido por Candida (15%) y Klebsiella (31%).

Las cefalosporinas de tercera generación fueron la clase de antibióticos prescrita con mayor frecuencia, seguidas de la penicilina de espectro extendido. El 50% de los pacientes tuvo al menos dos cambios en su cobertura antibiótica.

Se utilizó la inserción de un stent DJ para tratar a todos los pacientes. Solo dos pacientes necesitaron una nefrectomía con cierto intervalo. Ninguno de los individuos necesitó una nefrectomía inmediata. Dentro de este grupo, no hubo muertes. La pielonefritis enfisematosa con gas confinado al sistema colector (clase 1 de Huang) fue significativamente más común en pacientes con cálculos que en pacientes sin cálculos, según una comparación de los resultados de los pacientes.  

Una infección renal rara y grave llamada pielonefritis enfisematosa provoca la producción de gas en el sistema colector y/o el parénquima renal. Desde la descripción original se han publicado numerosos informes de casos y más de 20 series con un total de más de 400 pacientes.

Cuando se observa gas dentro o alrededor del riñón durante los exámenes por imágenes, se diagnostica pielonefritis enfisematosa. Si bien la radiografía abdominal, la ecografía o la TC se pueden utilizar para diagnosticar la pielonefritis enfisematosa, actualmente la TC se considera el estándar de oro debido a una tasa de no detección del 30% con la radiografía abdominal simple y la ecografía. Tsu y col. (2011) hallaron que la categorización de imágenes utilizada en esta investigación, creada por Huang y col. con base en los resultados de la TC, fue predictiva de mortalidad.

Solo cuatro pacientes (20%) en esta serie tenían gas que se extendía más allá del riñón (clase Huang 3), mientras que la mayoría de los pacientes (60%) tenía pielonefritis enfisematosa limitada al sistema colector. Esta cohorte tuvo una mayor proporción de pacientes con gas restringido al sistema colector que estudios previos. Los resultados del cultivo están en línea con investigaciones anteriores sobre pielonefritis enfisematosa, y los microorganismos aislados con mayor frecuencia fueron Klebsiella y E. coli.

Contrariamente a investigaciones previas, las cefalosporinas de tercera generación fueron los antibióticos prescritos con mayor frecuencia. Dicho esto, cabe destacar que el 70% de los pacientes tuvieron al menos un cambio de antibiótico y el 50% dos cambios de fármaco más.

Hubo momentos en los que fue necesario cambiar a un antibiótico intravenoso diferente después de recibir los datos de sensibilidad del cultivo de orina. Una vez que el paciente estuvo hemodinámicamente estable y afebril, se inició el tratamiento antibiótico oral. Con algunas diferencias notables, las enfermedades comórbidas y los síntomas de presentación más frecuentemente vinculados a la pielonefritis enfisematosa fueron comparables a los descriptos en otras series. Si bien la mayoría de los conjuntos de datos grandes indican tasas de >90%, esta serie informa una tasa relacionada sustancialmente menor de diabetes mellitus (65%).

La tasa de urolitiasis relacionada del 60% fue mayor que el 22% documentado en la literatura. Al comparar pacientes con y sin cálculos, se demostró que los pacientes con cálculos tenían clasificaciones de enfermedad basadas en imágenes iniciales mucho más bajas. En comparación con los pacientes sin cálculos, aquellos con cálculos a menudo experimentaron aumentos menores de creatinina durante la hospitalización.

Un tipo menos agresivo de la enfermedad, la pielonefritis enfisematosa asociada con urolitiasis, probablemente sea causada por la actividad de microorganismos en o relacionada con los cálculos en lugar de dentro del parénquima renal. El tratamiento de la pielonefritis enfisematosa ha sido durante mucho tiempo un tema polémico. Hudson inventó el drenaje percutáneo en 1986 para la pielonefritis enfisematosa, y más tarde se demostró que era una primera línea de tratamiento exitosa.

Otros autores de estudios han presionado por una atención médica agresiva y un diagnóstico precoz. Para todos los pacientes estables, la inserción de un stent DJ por sí sola parece ser el primer enfoque óptimo, según los resultados de la serie reciente de los autores.

Todos los pacientes de este estudio fueron tratados sin nefrectomía inmediata y solo dos pacientes requirieron nefrectomía posterior debido a un riñón mínimamente funcional y una posible infección posterior. El pequeño tamaño de la muestra y la naturaleza retrospectiva de este estudio presentan limitaciones. Además, el estudio utilizó consultas de informes radiológicos para identificar casos de pielonefritis enfisematosa; los casos podrían haber pasado desapercibidos si los informes radiológicos carecían de la nomenclatura adecuada.  

La infección grave conocida como pielonefritis enfisematosa tiene una alta tasa de mortalidad. La falta de mortalidad en este estudio se asocia con una gravedad de la enfermedad relativamente menor en esta cohorte.

La mayoría de los pacientes fueron tratados con éxito solo con la colocación de un stent DJ. Ningún paciente necesitó una nefrectomía de emergencia.

La litiasis urinaria concomitante y la pielonefritis enfisematosa se han relacionado con una enfermedad menos grave, lo que indica que estas personas podrían tener un mecanismo diferente para producir gas que contribuye a una versión menos agresiva de la enfermedad. 

Traducción y resumen objetivo: Dra. Alejandra Coarasa