IECA en el IAM con fracaso en la reperfusión

Toda la evidencia clínica disponible, atestigua el efecto beneficioso del tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora (IECA) en los pacientes luego del infarto agudo de miocardio (IAM). Por lo menos hay dos mecanismos propuestos, uno es el efecto inhibidor sobre la dilatación y la remodelación ventricular, que lleva a una disfunción sistólica progresiva y otro que es mas tardío, que actúa sobre lesiones vasculares de la ateroesclerosis, disminuyendo la frecuencia de nuevos fenómenos isquémicos, a través de un mejoramiento de la disfunción endotelial, modulación del crecimiento de la placa, efecto antiproliferativo sobre las células musculares y protección de la ruptura de la capa fibrosa.

Algunos meta-análisis insisten en el efecto beneficioso probablemente sobre la muerte súbita en las primeras horas del IAM.

Es decir, que está suficientemente probado el efecto de los IECA en los IAM con disfunción sistólica y en aquellos con insuficiencia cardíaca, aún con componente diastólico importante. También en los infartos extensos. Sin embargo persisten algunas dudas sobre su beneficio en todos los pacientes desde las primeras horas del infarto y particularmente en los sometidos a reperfusión. Los estudios que se han ocupado de este tema, aseguran beneficios, siempre y cuando no se exagere la hipotensión arterial, aunque los mismos se deben sobre todo a sus efectos sobre los infartos extensos y con insuficiencia cardíaca.

Teniendo en cuenta los efectos vasculares se pueden afirmar que la mejoría es para todos los enfermos con IAM. Sin embargo quedan algunas preguntas que se están comenzando a resolver. Una de ellas es cuán precozmente es necesario administrarlos en el IAM y la otra es qué otras poblaciones son las mas protegidas.

Se ha insistido permanentemente y con razón que la permeabilidad de vaso responsable es un predictor evolutivo independiente de gran trascendencia. Eso podría atribuirse a los mecanismos de remodelamiento desencadenados por la obstrucción coronaria residual y que deberían limitarse. De ahí la importancia de la instrumentación precoz y efectiva de las estrategias de reperfusión coronaria (trombolisis y angioplastía coronaria). Pero mas aún, comienza a ser evidente que un grupo de enfermos particularmente beneficiado podría ser además de los señalados, aquellos pacientes con infartos anteriores en los que fracasan las medidas de reperfusión. En esos casos los IECA administrados desde las primeras horas, en dosis crecientes, tratando de no exagerar la hipotensión arterial, que es habitual en el IAM, podría tener un efecto particularmente beneficioso atenuando los mecanismos de la dilatación ventricular progresiva en los tras primeros meses del evento.

De este modo aspirina, IECA y betabloqueantes a los que se podrían agregar estatinas y un rígido control de los factores de riesgo coronario son un singular aporte aún en aquellos pacientes en que la reperfusión coronaria no resulta exitosa.

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