Dos datos de peso irrefutable:
A) La historia clínica constituye el documento central de la práctica médica. Si bien su finalidad primaria fue asistencial, hace décadas se reconoce su carácter de documento médico-legal, con valor probatorio relevante en procesos judiciales, administrativos y disciplinarios.
B) La historia clínica pertenece indubitablemente al paciente; el médico o la institución solo mantienen su guarda.
El profesional que minimice, o pretenda soslayar esta realidad enfrentará, sin duda y en desventaja, graves problemas.2,3
Esta doble naturaleza -clínica y jurídica- impone al profesional de la salud obligaciones específicas en cuanto a su confección, conservación y autenticidad, cuyo incumplimiento puede generar consecuencias legales independientes del acto médico propiamente dicho.
Desde el punto de vista jurídico, la historia clínica es un documento privado que adquiere fuerza probatoria en la medida en que refleja actos médicos realizados en el marco de una relación asistencial. En el ámbito pericial, su contenido suele constituir la principal, si no la única, fuente para reconstruir la secuencia de atención, evaluar la adecuación de las decisiones clínicas y determinar la existencia o no de un apartamiento de la lex artis. La jurisprudencia ha sido constante en señalar que “lo que no está escrito, no existe”, máxima que, sin ser absoluta, expresa el peso probatorio que se atribuye a la documentación médica.4
El alcance probatorio de la historia clínica no es automático ni uniforme: depende de su integridad, claridad, cronología, coherencia interna y, dato no menos relevante, legibilidad. Registros incompletos, ilegibles, contradictorios o confeccionados de manera retrospectiva debilitan significativamente su valor defensivo y pueden operar incluso en contra del profesional. En este sentido, la historia clínica no solo prueba lo que se hizo, sino también -y de modo particularmente sensible- lo que se omitió hacer.5
Las omisiones relevantes constituyen uno de los principales focos de conflicto médico-legal. No registrar una interconsulta solicitada, una indicación de seguimiento, una advertencia de signos de alarma o la negativa del paciente a un procedimiento puede ser interpretado pericialmente como inexistencia de dicha conducta. En numerosos procesos judiciales, la ausencia de registro ha sido considerada un indicio de negligencia, desplazando la carga argumentativa hacia el profesional o la institución.6 Cabe destacar que no toda omisión es jurídicamente relevante; lo será únicamente aquella que recaiga sobre un aspecto sustancial del proceso asistencial y tenga potencial incidencia causal en el daño alegado.
La firma del profesional reviste una importancia central en la validación del documento. En la historia clínica tradicional en soporte papel, la firma manuscrita cumple una doble función: identifica al autor del acto médico y asume la responsabilidad por el contenido del registro. La ausencia de firma, o la presencia de firmas genéricas o ilegibles, debilita la autenticidad del documento y dificulta la atribución de autoría, aspecto crítico en contextos de responsabilidad individual.
La progresiva digitalización del sistema de salud ha introducido nuevas complejidades en torno a la autoría y autenticidad de la historia clínica electrónica. En este contexto, la firma digital o electrónica reemplaza a la manuscrita como mecanismo de identificación del autor, siempre que cumpla con los requisitos legales de autenticidad, integridad y no repudio. (El principio de no repudio implica que el autor de un registro firmado digitalmente no puede negar válidamente su autoría, salvo prueba de fraude o vulneración del sistema, lo que confiere a la historia clínica electrónica un elevado valor probatorio).7
Desde la perspectiva médico-legal, los sistemas informáticos deben permitir la trazabilidad de los registros, identificando con precisión quién realizó cada anotación, en qué momento y bajo qué credenciales.
Un problema frecuente en la práctica es la utilización de usuarios compartidos, contraseñas genéricas pregrabadas o registros automáticos no supervisados, lo que compromete seriamente el valor probatorio de la historia clínica electrónica. En estos casos, la imposibilidad de atribuir con certeza la autoría de una anotación puede generar conflictos tanto en el plano judicial como en el ético-profesional. La responsabilidad no recae únicamente en el individuo, sino también en las instituciones, que deben garantizar sistemas seguros y adecuados para el registro clínico.
La historia clínica, además, cumple una función esencial en la continuidad del cuidado. Registros deficientes no solo aumentan el riesgo legal, sino que comprometen la calidad asistencial, favorecen errores y dificultan el trabajo interdisciplinario. Desde esta perspectiva, la correcta confección de la historia clínica no debe entenderse como un acto defensivo, sino como parte integrante del buen ejercicio profesional. La vorágine cotidiana en que está inmerso el profesional no es excusa para no cumplimentar esta obligación.
En conclusión, la historia clínica es mucho más que un registro administrativo: es un documento médico-legal de alto impacto probatorio. Su adecuada confección, la prevención de omisiones relevantes y la correcta identificación del autor -ya sea mediante firma manuscrita o digital- constituyen obligaciones ineludibles del profesional de la salud. En un contexto de creciente judicialización, fortalecer la calidad de la documentación clínica no solo protege al médico, sino que contribuye a una práctica más segura, transparente y respetuosa de los derechos del paciente.