Histerectomía laparoscópica vs. histerectomía convencional

El advenimiento de la laparoscopía aplicada en la histerectomía ofrece la posibilidad de mejores resultados e incrementos en el costo-beneficio mediante la reducción de la convalecencia y la disminución del período de internación. Excepto por los datos obtenidos en estudios observacionales y pequeños ensayos randomizados, es poco lo que se conoce sobre los costos y la relación costo-beneficio de la modalidad laparoscópica de histerectomía en relación con los abordajes convencionales (abdominal y vaginal).
El ensayo eVALuate es el mayor análisis realizado hasta el momento de histerectomías laparoscópicas comparadas con métodos convencionales. Este informe describe un análisis de la relación costo-beneficio llevado a cabo con datos del eVALuate.

Métodos

Síntesis

Estimamos los costos durante un año desde la perspectiva del NHS y expresamos los beneficios en términos de QALYs. Llevamos a cabo dos comparaciones separadas: la histerectomía laparoscópica vs. histerectomía abdominal e histerectomía laparoscópica vs. histerectomía vaginal.

Diseño del ensayo
Los detalles completos del diseño del ensayo eVALuate se informan en el trabajo adjunto. Todas las mujeres elegidas al azar tenían síntomas ginecológicos (se exluye la malignidad) que determinaban la indicación de histerectomía. El cirujano decidió qué tipo de histerectomía era el más indicado, abdominal o vaginal y luego las mujeres fueron asignadas al azar en dos estudios paralelos, el procedimiento convencional seleccionado y el procedimiento asistido por laparoscopía.
De las 859 mujeres a las que se les asignó procedimiento abdominal, 573 fueron seleccionadas al azar para recibir histerectomía laparoscópica y 286 para histerectomía abdominal. De las 487 que recibieron indicación de procedimiento vaginal, 324 fueron asignadas al azar para histerectomía laparoscópica y 163 para histerectomía vaginal. Llevamos a cabo el análisis económico durante un seguimiento promedio de 52 semanas (rango 6-52, media 46,88)

Medición de los recursos utilizados

Quirófano:  El personal completó formularios de registro de casos acerca  del uso de los recursos del quirófano.  Esto incluyó el tiempo en quirófano y en sala de recuperación, el tipo de histerectomía realizada, uso profiláctico de antibióticos y de anticoagulantes, tipo de anestésicos, métodos de hemostasia, y el uso de materiales específicos, como son trócares y elementos cortantes descartables. También se recopilaron datos de las complicaciones intraoperatorias, y los recursos adicionales utilizados fueron calculados por un investigador "ciego".

Internación hospitalaria:  Fueron utilizados formularios de registro de casos para estimar el uso de recursos durante la internación de cada mujer, incluso el tiempo total de estadía en el hospital y la utilización de sondaje vesical. También se recopilaron los detalles de complicaciones postquirúrgicas durante la internación, como transfusiones sanguíneas y reintervenciones; el uso de  recursos adicionales fueron calculados de la misma forma que las complicaciones quirúrgicas.

Seguimiento:  Durante las 6 semanas de controles de seguimiento clínico se utilizaron formularios de registro de casos para recabar datos sobre la  incidencia de cualquier complicación; el uso de recursos adicionales se calculó como para el período postquirúrgico inmediato. Las pacientes en este momento, completaron un cuestionario que incluía preguntas sobre número de días de internación hospitalaria y domiciliaria, caso diario y visitas de prácticas generales realizadas por cualquier motivo luego de que fuera dada el alta hospitalaria.
También se les pidió que completaran un cuestionario similar a los 4 y 12 meses luego de que la paciente fuera dada de alta hospitalaria.

Costos unitarios y resultados

Utilizamos la unidad de costo de Reino Unido para los precios de 1.999-2.000 para valorar el uso de recursos (ver bmj.com). Los resultados médicos de las formas alternativas de histerectomía fueron evaluados en términos de QALYs. Esto muestra casos de mortalidad y las diferencias en la calidad de vida en relación con la salud, basándonos en las respuestas de mujeres al cuestionario EQ-5D realizado al comienzo y en tres oportunidades luego del alta hospitalaria (6 semanas, 4 meses, y un año). De esta manera, a cada mujer incluída en el estudio se le otorgó un puntaje derivado del EQ-5D, en  hasta 4 ocasiones. Tradujimos dichas observaciones a QALYs del período de seguimiento de cada mujer. Calculamos la media de QALYs en cada grupo, luego de modificar el cuestionario EQ-5D utilizado originalmente.

Análisis

Como resultado de los registros obtenidos en cada etapa del estudio, estimamos costos medios y QALYs  durante un año mediante la utilización de métodos para ajustar los datos censados. Para dar cuenta de  la naturaleza sesgada de los datos, determinamos el intervalo de confianza 95% para los costos y los QALYs diferenciales utilizando el método de sesgo corregido y bootstrap acelerado. Se llevó a cabo un análisis de costo-beneficio para relacionar los costos medios y QALYs diferenciales asociados a los grupos alternativos del ensayo, con  la razón incremental de costo-beneficio calculada como adecuada. Para determinar el margen de error debido a la variabilidad de las muestras en costos-beneficios, diagramamos curvas de aceptabilidad.