Hiponatremia: acelerar ou não a correção do sódio?

A hiponatremia grave pode levar à encefalopatia hiponatrêmica, exigindo tratamento de emergência com solução salina hipertônica para prevenir a morte ou danos neurológicos permanentes. Os limites seguros e as taxas ideais de correção ainda são incertos, uma vez que não foram realizados ensaios clínicos randomizados sobre o tema.

As diretrizes clínicas dos EUA e da Europa para o diagnóstico e tratamento da hiponatremia estabeleceram limites para o tratamento da hiponatremia grave, com o objetivo de prevenir a síndrome de desmielinização osmótica (SDO). No entanto, as recomendações baseiam-se em evidências de baixa qualidade e no consenso de especialistas.

Desde a publicação dessas diretrizes, diversos estudos de grande porte avaliaram a correção da hiponatremia grave, mostrando consistentemente taxas de mortalidade mais baixas entre pacientes que receberam correções em velocidades superiores às recomendadas pelas diretrizes, sem aumento das taxas de SDO. Por isso, Ayus e colaboradores (2024) realizaram uma revisão para avaliar a associação entre as taxas de correção do sódio e a mortalidade em adultos hospitalizados com hiponatremia grave.

Para a meta-análise, os autores pesquisaram os bancos de dados MEDLINE, Embase, Cochrane Library, LILACS, Web of Science, CINAHL e anais de congressos internacionais desde janeiro de 2013 até outubro de 2023. Foram incluídos estudos comparativos que avaliaram a correção rápida (8-10 mEq/L por 24 horas), lenta (<8 ou 6-10 mEq/L por 24 horas) e muito lenta (<4-6 mEq/L por 24 horas) da hiponatremia grave (sódio sérico <120 mEq/L ou <125 mEq/L com sintomas graves) em pacientes hospitalizados.

Os desfechos primários foram mortalidade hospitalar e mortalidade em 30 dias. Os secundários incluíram tempo de internação hospitalar (TIH) e SDO.

No total, 16 estudos foram incluídos, sendo 14 de coorte retrospectivos, 1 de coorte prospectivo e 1 ensaio clínico randomizado. A idade média dos participantes foi superior a 60 anos. A média de mulheres foi de 56,7%. Todos os estudos, com exceção de um, foram realizados em países de alta renda.

Evidências de certeza moderada indicaram que a correção rápida esteve associada a 32 mortes a menos por 1.000 pacientes tratados em comparação com a correção lenta e a 221 mortes a menos por 1.000 pacientes tratados em comparação com a correção muito lenta.

Evidências de baixa certeza sugeriram que a correção rápida esteve associada a 61 mortes a menos por 1.000 pacientes tratados em 30 dias em comparação com a correção lenta e 134 mortes a menos por 1.000 pacientes tratados em comparação com a correção muito lenta. Além disso, a correção rápida foi associada a uma redução no tempo de internação hospitalar de 1,20 dias e de 3,09 dias em comparação com a correção lenta e muito lenta, respectivamente.

A correção rápida não foi associada a um risco estatisticamente significativo de aumento da SDO.

Sendo assim, as evidências sugeriram que a correção lenta do sódio foi associada a um maior risco de mortalidade e a um tempo de internação hospitalar mais prolongado. Esses achados foram corroborados por efeitos de dose-resposta, sem risco estatisticamente significativo aumentado da SDO, indicando um benefício líquido muito favorável com a correção rápida.