Hipertensión y riesgo cardiovascular en niños con enfermedad renal crónica

Los riñones juegan un papel crucial en el mantenimiento de la presión arterial (PA) a través de la homeostasis del sodio y el agua. Las anomalías en la función renal suelen asociarse con alteraciones en la PA.

En niños con anomalías congénitas puede asociarse la hipotensión por pérdida de sal, pero más comúnmente, y con la progresión de la enfermedad, prevalece la hipertensión por hiperreninemia y retención de sodio. La hipertensión tiene un impacto negativo en el glomérulo y acelera la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC).

La enfermedad cardiovascular es la causa más común de muerte en niños con insuficiencia renal. 

Las cohortes longitudinales más grandes de niños con ERC son los estudios de Enfermedad Renal Crónica en Niños (CKiD) y de Comorbilidad Cardiovascular en Niños con ERC, realizados en América del Norte y Europa. Ambos estudios identificaron una prevalencia de hipertensión en niños con ERC del 25-50 %.

La prevalencia de hipertensión en niños con ERC no varía apreciablemente con la edad. Sin embargo, en CKiD, los niños más pequeños tuvieron menos probabilidades de tener hipertensión controlada.

Este estudio examinó las tendencias temporales en la clasificación de la PA comparando los valores clínicos y de monitoreo de presión arterial ambulatorio (MAPA) de 24 horas durante dos períodos de tiempo. Los datos del MAPA indicaron que, a pesar de que una proporción menor de participantes tenía hipertensión confirmada en el último período, no hubo una mejora en el control de la PA en general debido a un aumento simultáneo de la hipertensión enmascarada.

Tanto datos europeos como de EE. UU. confirman que los eventos cardiovasculares son la causa más común de muerte entre niños con insuficiencia renal. La muerte cardiovascular es más común en personas en hemodiálisis, aunque el riesgo no es proporcional y después de dos años es similar al de quienes reciben diálisis peritoneal.

Estudios en adultos indican que es probable que la hiperkalemia sea la causa más común de muerte relacionada con la diálisis y la bradicardia preparo, quedando por dilucidar el rol contributivo de los cambios ateroscleróticos y vasculares preexistentes.

La hipertensión tiene efectos adversos más allá del sistema cardiovascular y se asocia con una mayor disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG). La hipertensión con o sin proteinuria se asocia independientemente con el desarrollo de ERC o con una reducción a la mitad de la TFG.

La importancia del MAPA se destaca en las guías de la Academia Americana de Pediatría (AAP) y de la Sociedad Europea de Hipertensión (SEH). Anteriormente, ambas guías eran discordantes, pero diversos estudios demostraron que la elevación aislada de la carga de PA es un mal predictor de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y del tiempo hasta la insuficiencia renal, y que la adición de la carga de PA a los umbrales de los valores medios de presión arterial contribuye poco a la discriminación de estos eventos.

El MAPA tiene dos funciones principales: la detección de niños con hipertensión enmascarada o de bata blanca que, de otro modo, no recibirían el tratamiento adecuado, y la fenotipificación de los cambios en la PA a lo largo del ciclo circadiano en aquellos con hipertensión conocida.

La hipertensión enmascarada se puede detectar en el 25 % de los niños con ERC y es más común en la población pediátrica general. En cuanto a la relevancia del fenotipo de PA en niños con hipertensión conocida, la hipertensión nocturna es un mejor predictor de resultados relevantes.

Estas observaciones se extienden a los niños con ERC, entre quienes la hipertensión nocturna es tan importante como la diurna, y juntas tienen un efecto aditivo en la progresión a la insuficiencia renal. Se demostraron hallazgos similares para la correlación entre la hipertensión nocturna y los cambios cardiovasculares en niños con ERC medidos por HVI, velocidad de onda de pulso [VOP] y grosor de íntima-media carotídea [GIMC]. 

Los hallazgos indican que la PA juega un papel más importante en el desarrollo de la HVI que las anomalías vasculares. Datos longitudinales que investigaron la progresión del GIMC y la VOP cuando se recibieron diferentes formas de terapia de reemplazo renal (TRR) mostraron un pequeño aumento en el GIMC con el tiempo en diálisis, en comparación con mediciones estables después del trasplante. La falta de una mejora significativa en el GIMC post trasplante es importante, ya que todos los modelos indican que la última GIMC antes de la TRR fue el predictor más fuerte de las mediciones posteriores. Las anomalías en el GIMC antes de la TRR pueden ser difíciles de revertir incluso con un trasplante exitoso.

También se confirmó una asociación inversa entre el índice de masa corporal (IMC) y el GIMC. Un IMC bajo fue un fuerte predictor de resultados adversos.

Con respecto a la VOP en niños que progresan a TRR, y en contraste con el GIMC, el estudio 4C demostró aumentos continuos en la VOP después del trasplante que fueron mayores en niñas que en niños. Los datos de 4C reflejan que el índice de masa ventricular izquierda (IMVI) fue mayor entre los niños dializados. A diferencia del IMVI, las anomalías cardiovasculares funcionales fueron igualmente comunes en pacientes sin diálisis, lo que llevó a que la mayoría tuviera al menos un marcador de fenotipo cardíaco o vascular anormal. La PA fue nuevamente el predictor más fuerte de IMVI. Se observó calcificación de la arteria coronaria (CAC) elevada en el 10 % y se asoció con la diálisis y con valores más altos de hormona paratiroidea (PTH) durante la misma. El GIMC también se asoció repetidamente con la PTH en niños dializados, pero el mejor predictor de VOP fue menos claro, con estudios que identifican a biomarcadores de enfermedad ósea mineral de la ERC como los más importantes.

Investigaciones previas no demostraron aumento de las anomalías cardíacas funcionales en niños con ERC, en contraste con las medidas de función vascular como la VOP y la distensibilidad. Se investigó la fracción de eyección de primera fase (FE1) como marcador de la función sistólica temprana en niños con ERC (no dializados) en comparación con controles, y se demostró una reducción significativa de la FE1 en los niños con ERC y una correlación positiva entre la TFG y la FE1. 

Más allá de la hipertensión, se deben considerar otros factores cardiometabólicos. La adiposidad y la dislipidemia son clave por su creciente prevalencia, incluso entre niños con ERC. En CKiD, un tercio de la población tenía sobrepeso u obesidad, y el IMC fue un predictor tan importante de IMVI e HVI como los factores de riesgo discutidos anteriormente.

La Red CureGN investigó la prevalencia de dislipidemia en niños con glomerulonefritis; 21 % eran hipertensos, 51 % tenían sobrepeso u obesidad y 62 % tenían hipercolesterolemia. Esto indica que puede haber una renuencia en el tratamiento de los niños con dislipidemia, que puede explicarse por el curso recurrente-remitente de algunas enfermedades glomerulares, pero es probable que también represente una oportunidad perdida para la intervención temprana.

El estrés oxidativo y la inflamación se relacionan con eventos cardiovasculares a largo plazo en diferentes poblaciones, incluidos los jóvenes con ERC. Sin embargo, probar una relación entre la TFG y los biomarcadores excretados renalmente es complejo.

> Intervenciones en el estilo de vida

Estas intervenciones tienen el potencial de impactar positivamente en la PA y los resultados cardiovasculares. Hay evidencia moderada que apoya las intervenciones dirigidas a la dieta, el control del peso y el ejercicio.

Los enfoques se centran en una dieta baja en sodio; en adolescentes con hipertensión no tratada, los datos confirman su eficacia para reducir la PA. También hay datos que respaldan una correlación positiva entre la ingesta de sodio y la PA en niños.

> Terapia antihipertensiva

El ensayo ESCAPE mostró varios componentes para tratar la hipertensión en niños con ERC, incorporó la importancia del MAPA y estableció el objetivo de tratamiento de PA media ≤ percentilo 50. El uso de ramipril como antihipertensivo de elección es consistente con muchas pruebas que apoyan el beneficio específico de los IECA y los bloqueantes de receptores de angiotensina (BRA) sobre otros para retrasar la progresión de la ERC.

El uso de fármacos para niños que no responden completamente a los IECA y los BRA sigue los principios de tratamiento en otras poblaciones. Los siguientes agentes utilizados suelen ser los bloqueantes de canales de calcio de acción prolongada y los diuréticos, antes que otras clases de antihipertensivos. En los niños con insuficiencia renal oligoanúrica en tratamiento renal sustitutivo, en los que la hipertensión también se relaciona con la sobrecarga de líquidos, puede ser difícil controlar la PA por medios farmacológicos solos.

> Estatinas

Hay evidencia directa limitada para apoyar el uso de estatinas en niños con hipertensión y ERC, aunque se demostró que reducen el tiempo hasta el primer evento aterosclerótico en adultos con insuficiencia renal, independientemente del estado de la PA, la TFG o el estado de diálisis. Junto con la evidencia de su seguridad y eficacia en la reducción de los niveles de lípidos, parecería razonable tratar a los niños con hipertensión, ERC y dislipidemia con terapia con estatinas.

Para los niños con obesidad, existe evidencia que respalda un papel potencial de los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1R). Es probable que los medicamentos para modificar el peso desempeñen algún papel en el manejo futuro de niños que no responden a las medidas de estilo de vida y tienen hipertensión o diabetes. 

La enfermedad cardiovascular sigue siendo una de las complicaciones a largo plazo más importantes de la ERC infantil. La hipertensión es un factor de riesgo clave para la morbilidad cardiovascular y también está relacionada con una progresión más rápida de la enfermedad renal.

Por esto es importante comprender la relación entre hipertensión y enfermedad cardiovascular en niños con ERC. Se resalta la necesidad de intervenciones más tempranas y dirigidas a niños en riesgo. 

Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo