Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica

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La hipertensión pulmonar crónica es considerada como una complicación relativamente rara del embolismo pulmonar (EP) pero se asocia con una gran morbilidad y mortalidad. En general, se cree que los síntomas se manifiestan solo varios años después del episodio inicial de EP. Sin embargo, la frecuencia (estimada en 0,1% entre los pacientes supervivientes del EP) y el momento reales no han quedado bien establecidos, existiendo poca documentación sobre los factores predisponentes contra los cuales se podría actuar para evitar esta complicación tan temida. Se ha postulado que la trombosis y la arteriopatía pulmonar in situ son causas comunes de oclusión vascular que lleva a la HPTC) y que es imposible que el EP sea una causa común de esta enfermedad.

Método

Los autores realizaron un estudio prospectivo con seguimiento a largo plazo fue evaluar la incidencia de la HPTC sintomática en una serie grande de pacientes consecutivos con un episodio tratado en forma adecuada de EP sintomático agudo sin EP o trombosis venosa previos. Los autores también evaluaron los factores de riesgo potenciales. Fueron excluidos los pacientes con esclerosis sistémica o enfisema, disnea de esfuerzo preexistente, imposibilidad de hacer el seguimiento o negación a participar.
Los pacientes fueron tratados con dosis ajustadas de heparina no fraccionada intravenosa (5000 UI) seguida por infusión iv. de al menos 1250 UI por hora, precedida en los pacientes con EP grave por antitrombóticos, o raramente, tromboembolectomía. Los anticoagulantes orales se comenzaron durante la primera semana y se continuaron al menos durante 6 meses. 

A los pacientes con disnea persistente inexplicada durante el seguimiento se les realizó un ecocardiograma transtorácico, siempre que hubiese signos que lo justifiquen, un centellograma de ventilación-perfusión y angiografia pulmonar. Se consideraba que había HPTC si la presión sistólica y media de la arteria pulmonar excedían los 40 mm Hg y 25 mm Hg, respectivamente, la presión de enclavamiento del capilar pulmonar era normal y, si había evidencia angiográfica de la enfermedad.

Clasificación de la EP y factores riesgo

Los pacientes fueron clasificados como  EP relacionado con factores de riesgo transitorios (trauma reciente, fractura, intervención quirúrgica, internación, embarazo y uso de anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal) o permanentes (deficiencia de antitrombina, proteína C o proteína S; mutación de los genes del factor V de Leiden o de la protrombina, y la presencia de anticoagulantes lúpicos, cáncer activo, inmovilización de enfermedad médica crónica, o familiares de más de primer o segundo grado con tromboembolismo venoso). Los demás pacientes fueron clasificados como portadores de EP. 

Se consideraron los siguientes factores de riesgo potencial siguientes: edad, sexo, tipo de tratamiento inicial, gravedad del EP al comienzo, la presentación inicial con EP idiopático o EP por factores de riesgo permanentes,      trombosis venosa profunda sintomática concomitante en su presentación y antecedentes de tromboembolismo venosos. 

Resultados

Se identificaron 314 pacientes consecutivos con EP agudo, de los cuales, 81 fueron excluidos por presentar enfermedades potencialmente responsables de hipertensión pulmonar no tromboembólica, disnea de ejercicio preexistente o ambos (38 tenían enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 13 valvulopatías cardíacas, 5 miocardiopatía dilatada, 1 pulmón reumatoideo, 1 mixoma auricular izquierdo y ostium secundum permeable) o porque vivían demasiado lejos del centro asistencial. Diez pacientes declinaron participar.

De los 223 pacientes, 32 tuvieron uno o más episodios de tromboembolismo venoso recurrente durante el seguimiento. Durante la recurrencia inicial, 16 pacientes presentaron EP (ninguno de ello falleció) y 16 tenían solo trombosis venosa profunda. Veinte de las 32 recurrencias iniciales de tromboembolismo (62,5%) ocurrieron luego de la suspensión del tratamiento anticoagulante oral. La recurrencia cumulativa de tromboembolismo venoso recurrente fue 4,9% después de 3 meses, 6,5% al cabo de 6 meses, 8% luego de 1 año, 22,1% después de 5 años y 29,1, a los 10 años.

De los 223 pacientes, 18 murieron como consecuencia directa del episodio agudo, 17 lo hizo al día siguiente y 1 a los dos días. La incidencia cumulativa de HPTC sintomática fue 1,0% a los seis meses, 3,1% al año y 3,8% a los dos años. No se produjeron casos de HPTC después de los dos años en los pacientes cuyo seguimiento duró más de ese lapso. El seguimiento aumentó el riesgo de HPTC: un EP previo (riesgo relativo, 19), edad joven (riesgo relativo, 1,79 por década), un defecto de perfusión mayor (riesgo relativo, 2,22 por decilo de decremento en la perfusión) y, EP idiopático.
En los 7 pacientes con HPTC comprobada, los síntomas fueron precedidos por EP recurrente solo en 2 pacientes.

Comentarios

En la discusión del artículo sobre los resultados del trabajo, con una incidencia de HPTC más elevada que la esperada, los autores se preguntan si los mismos tienen implicancias clínicas para el manejo futuro del EP. Entre las consideraciones sobre las consecuencias de esta mayor incidencia, los investigadores sostienen que: 1) los médicos deben aumentar su atención sobre el potencial de la HPTC en los pacientes que presentan disnea luego de un episodio reciente de embolismo pulmonar; 2) la prevención del embolismo pulmonar recurrente puede ayudar a evitar la HPTC. Esto podría alcanzarse, dicen, mediante un diagnóstico correcto y precoz, un tratamiento adecuado de los pacientes con embolismo pulmonar, la modificación de los factores de riesgo (por ej., pérdida de peso y profilaxis agresiva en los pacientes en riesgo) si es posible, y el uso de la prevención secundaria ajustada tanto como sea posible al perfil de riesgo del paciente. Para tales pacientes, agregan, la investigación debe enfocarse en conseguir el mejoramiento del tratamiento inicial y a largo plazo del embolismo pulmonar, con el fin de prevenir la hipertensión pulmonar. "Quizás la atención deba estar dirigida en parte a lograr una mejor anticoagulación, dado que se ha calculado que los antagonistas de la vitamina K, el tratamiento está por debajo de los limites terapéuticos aproximadamente un 20% del tiempo, a pesar del monitoreo frecuente.

Conclusión

De acuerdo con estos resultados, los autores concluyen que la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, una complicación grave del embolismo pulmonar parece tener una frecuencia inesperada. Sin embargo, sostienen que este hallazgo requiere confirmación. El diagnóstico y las estrategias terapéuticas futuras del embolismo pulmonar deben tratar de minimizar su incidencia.

Traducción y resumen objetivo. Dra. Marta Papponetti. Editora Responsable de Intramed. Doc. Aut. Univ. Buenos Aires. Espec. Med. Int