¿Con qué valores diagnosticar hipertensión en pediatría?

La hipertensión afecta aproximadamente a un tercio de la población mundial y contribuye a la morbilidad y mortalidad cardiovascular (CV). Dado que la hipertensión puede originarse a edades tempranas, es fundamental abordarla durante la infancia y adolescencia. Aunque no todos los niños con presión arterial (PA) elevada desarrollan hipertensión arterial en la edad adulta, es un factor de riesgo reconocido para eventos CV en el futuro.

La prevalencia global de hipertensión pediátrica ha ido en aumento y los factores de riesgo modificables de enfermedad cardiovascular (ECV) observados en adultos, como obesidad y dislipidemia, son cada vez más frecuentes entre los jóvenes. La hipertensión en niños y adolescentes sigue estando poco reconocida y diagnosticada.

Los esfuerzos para estandarizar definiciones y establecer directrices para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión comenzaron en 1977. Con el tiempo, se desarrollaron varias guías para la hipertensión pediátrica, siendo una de las más utilizadas el Cuarto Informe del Programa Nacional de Educación sobre Hipertensión de 2004, que define la hipertensión en función de los percentilos de edad, sexo y altura.

La hipertensión se define como la presión arterial sistólica o diastólica ≥ percentilo 95, y la prehipertensión como aquella que está entre el percentilo 90 y < 95. La hipertensión también se define en estadios (1, presión arterial del percentilo 95 al 99 +5 mmHg; y 2, > percentilo 99 +5 mmHg).

Como resultado de la variabilidad en las mediciones, los niveles ≥ percentilo 95 deben confirmarse en tres visitas separadas. La Sociedad Europea de Hipertensión (SEH), la Academia Americana de Pediatría (AAP) e Hipertensión de Canadá (HC) definen hipertensión como lecturas repetidas de presión arterial ≥ percentilo 95 en niños, pero difieren en los umbrales estáticos para adolescentes.

En 2016, la SEH introdujo un umbral fijo de 140/90 mmHg para el diagnóstico de hipertensión a partir de los 16 años, independientemente del género o la altura. Esta reclasificación hizo que muchos pacientes de 16 y 17 años clasificados como "hipertensos" pasen a ser considerados como con "presión arterial normal alta". En las guías de la AAP de 2017, la clasificación en adolescentes se simplificó a valores umbral coherentes con las guías para adultos, estableciéndose una presión arterial de 130/80 mm Hg como umbral para la hipertensión a partir de los 13 años.

En 2020, HC introdujo umbrales diagnósticos simplificados para niños y adolescentes: 130/85 mmHg para edades de 12 a 17 años y 120/80 mmHg para edades de 6 a 11 años. Este enfoque puede mejorar el cribado de niños hipertensos para mitigar el riesgo de ECV en adultos.

Al evaluar clínicamente a un niño, las variaciones en las guías con umbrales específicos pueden dar lugar a diagnósticos diferentes, y estas discrepancias ponen de manifiesto la importancia de aplicar una definición adecuada al evaluar la presión arterial en niños y adolescentes. La transición de los percentilos pediátricos a los umbrales diagnósticos en adultos introduce complejidades adicionales. Desde un punto de vista epidemiológico, el uso de nomogramas se asoció con una mayor prevalencia de diagnósticos de hipertensión pediátrica.

A pesar de los avances en el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión pediátrica, persisten lagunas de conocimiento. Los pasos clave en el manejo incluyen la medición precisa, la confirmación del diagnóstico, la investigación de causas secundarias y la consideración de farmacoterapia o cambios en el estilo de vida. El objetivo es prevenir el daño orgánico mediado por hipertensión (DOMH) en la infancia y reducir el riesgo de ECV en adultos.

Existe un debate continuo sobre si el cribado de hipertensión en jóvenes retrasa eficazmente su aparición o mejora los resultados cardiovasculares en la edad adulta. Aunque el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos citó la falta de evidencia que respalde el cribado rutinario de la hipertensión pediátrica, todas las guías pediátricas siguen recomendando el cribado anual en niños y adolescentes.

Para el diagnóstico de hipertensión se pueden utilizar mediciones ambulatorias de tensión arterial (MATA) de 24 horas y mediciones domiciliarias para confirmar la condición. En niños, la hipertensión diagnosticada por MATA es un mejor predictor de la hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI), una forma importante de DOMH, en comparación con la presión arterial en consulta. La MATA es central para diagnosticar hipertensión de guardapolvo blanco, hipertensión enmascarada e hipertensión nocturna.

Si bien las directrices de la SEH de 2023 reconocen el papel potencial de la medición de la presión arterial domiciliaria en niños, la disponibilidad de dispositivos validados para la misma, especialmente para niños pequeños, sigue siendo limitada. Por consiguiente, se necesita más investigación para comparar la eficacia de la medición de la presión arterial domiciliaria frente a la MAPA en la población pediátrica.

Una de las razones para usar un enfoque estadístico para definir la hipertensión pediátrica es la falta de evidencia directa que relacione los niveles de presión arterial infantil con la ECV en adultos. El aumento de los umbrales de presión que predicen la hipertensión en adultos, el DOMH y los eventos cardiovasculares subrayan la necesidad de establecer una definición basada en los resultados.

Otra importante laguna de conocimiento se encuentra en el tratamiento de la hipertensión pediátrica. Hay información limitada para establecer objetivos terapéuticos tanto para intervenciones no farmacológicas como farmacológicas.

Las guías de la AAP de 2017 recomiendan iniciar el tratamiento de la hipertensión en jóvenes con intervenciones no farmacológicas. Se recomiendan intervenciones farmacológicas si la presión arterial sigue alta a pesar de los cambios en el estilo de vida, o si se detecta HVI en el ecocardiograma. Las opciones farmacológicas incluyen inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueantes de los receptores de angiotensina II (BRA), bloqueantes de los canales de calcio (BCC) y diuréticos tiazídicos. El uso a corto plazo en niños parece seguro, pero se desconocen sus efectos a largo plazo.

La mayoría de los agentes antihipertensivos aprobados por la FDA para pediatría están limitados a niños ≥ 6 años, en base a la eficacia de un solo ensayo y en datos farmacocinéticos. Para niños < 6 años solo se aprueban dos medicamentos orales y ninguno está aprobado para neonatos.

La presión arterial alta es especialmente prevalente en poblaciones pediátricas específicas, como aquellas con enfermedad renal crónica (ERC) y obesidad. Existe un reconocimiento creciente de la interconexión fisiopatológica de factores de riesgo metabólicos, lo que lleva a la conceptualización del síndrome cardiovascular-renal-metabólico (CRM). Dado que la hipertensión es un componente clave del síndrome CRM, los enfoques multimodales son esenciales para una prevención y un tratamiento efectivos.

No existe consenso sobre las directrices internacionales para el diagnóstico de la hipertensión en lactantes (<12 meses). Las normas de presión arterial difieren según la edad, pero los criterios diagnósticos estandarizados siguen sin estar claros. Se recomienda el tratamiento farmacológico cuando la presión arterial de un neonato alcanza constantemente el percentilo 99. Sin embargo, se han estudiado pocos medicamentos antihipertensivos en neonatos y las recomendaciones actuales se basan en la opinión de expertos más que en la evidencia.

La prevalencia global de hipertensión y las ECV probablemente no mejorarán sin esfuerzos concertados para abordar y mitigar la carga de la hipertensión que comienza en la infancia. La intervención temprana es fundamental, ya que la hipertensión infantil suele extenderse hasta la edad adulta, contribuyendo a complicaciones a largo plazo. Por este motivo, es esencial garantizar la medición de la presión arterial como una rutina estandarizada de la práctica clínica en todos los grupos etarios.

Los esfuerzos para prevenir y manejar la hipertensión en los niños deben centrarse en la detección temprana, el tratamiento coordinado, la educación y los cambios en el estilo de vida. Es esencial hacer énfasis en la prevención mediante intervenciones efectivas y más investigación para salvar las brechas de conocimiento. Abordar la hipertensión infantil puede prevenir complicaciones tempranas, reducir la carga de la enfermedad y disminuir la prevalencia global de ECV.

Las campañas de salud pública, los cambios en las políticas y la mejora del acceso a la atención sanitaria son fundamentales para combatir la hipertensión tempranamente. 

Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo