HIghlights Internal Medicine 2018,New Orleans

Gastro y Hepatología

En diverticulitis, la VCC se debe hacer a las 8 semanas del 1er. episodio. Recurrencia: 20% a 5 años y nueva recurrecncia 44% a 5 años. La recurrencia y nueva recurrencia no se asocia a más complicaciones. Para prevenir recurrencia, no son beneficiosos los probióticos, AINES, corticoides, ATB ni mesalazina. Solo dieta y ejercicio. El mito de las semillas prohibidas está terminado. En Cl. Difficile, IDSA considera insuficiente evidencia de los probióticos en prevención primaria y si se usa, debe hacerse en simultáneo o los más precoz al inicio del ATB.

AASLD no recomienda screening para NAFLD (hígado graso no alcohólico) de rutina, salvo en DBT2. El FIB 4 y el NAFLD score parecen mejores que APRI para predecir fibrosis avanzada. Biopsia: si hay persistencia de transaminasas elevadas, DBT ú HOMA>32, FIB4 >2.67 y Fibroscan >7. El tratamiento más prometedor es sobre receptor X Farnesoid (obeticólico) pero hay varios protocolos ongoing.

En colon irritable, no dar lactulosa para la constipación y usar polietilenglicol; para dolor y distension, rifaximina.

El control de tratamiento de H. pylori no es con serología. Se hace 4 semanas después del tratamiento y con 14 días de suspensión de IBP, bismuto y ATB.

Con el uso crónico de inhibidores de bomba de protones (IBP), se demostró aumento de riesgo de adenocarcinoma de esófago en Suecia y de enfermedad por células cromafines gástricas como consecuencia de la hipergastrinemia.

En dispepsia, erradicar H.Pylori. Si no mejora, IBP por 4 semanas y si no mejoró, suspender. En gastroparesia, metoclopramida. La domperidona, en alerta por FDA, solo se usa con consentimiento.

Hepatotoxicidad por drogas (DILI): hoy la causa más frecuente es Amoxi/clavulanico, luego Isoniazida, TMS, nitrofurantoina. Pueden verse hasta tercera semana y ya suspendidos. Solo 30% tienen rash. Curso habitualmente benigno.

En HDA, los IBP dan beneficio marginal en úlcera y no deben demorar la VEDA. No hay diferencias en evolución de VEDA realizada entre las 2 y 12 hs del ingreso. En hallazgo de coagulo adherido, puede usarse IBP en bomba por 72 hs. sin intervención endoscópica. El bolo de IBP endovenoso es aceptado, pero no hay diferencias significativas entre altas y bajas dosis de IBP. Las dosis altas tienen lugar en esofagitis sangrante. En recurrencia, no olvidar tratar H.Pylori.

Farmacologia

El informe de NASEM 2017 encuentra buena evidencia para cannabis en dolor crónico y antiemesis por QT. Moderada para trastornos del sueño,apneas, fibromialgia y esclerosis multiple. Limitada evidencia a favor para Tourette, aumento de apetito en HIV, y sindrome post traumático y escasa evidencia para refutar o recomendar en glioma, epilepsia, anorexia por cáncer, colon irritable, espasticidad por injuria medular, corea, Parkinson y ELA. Los aceites y la vaporización no tienen el efecto de los tóxicos cancerígenos del inhalado. Sativex es un cannabinoide nasal que se halla en Fase 3 para dolor por cáncer. Los terpenoides y falvoniodes de la planta de cannabis pueden tener efecto antiinflamatorio y aumentar el flujo sanguíneo cerebral.

Los pacientes que usan taladafil pueden usar tamsulosina si los separan por lo menos 4 horas entre si. El topiramato es inhibidor de anhidrasa carbónica y puede dar acidosis hiperclorémica (más severa en el postoperatorio). El aripiprazol puede dar fenómenos de impulsos no controlados con conductas inesperadas. Los IBP aumentan el riesgo de NAC similar a los anti H2. Aumentan la chance de fracturas y C. Difficile pero la evidencia no es buena. No hay asociación con déficit de B12, hierro ,DBT ni IRC.

Neurología: en stroke, la búsqueda de FA con Holter prolongado a10 dias, 1, 3 y 6 meses mostró hasta 14% de FA cortas o autolimitadas. Merecen anticoagularse? Es la pregunta que no tiene respuesta. En delirium, no hay prevención farmacológica. En CCV se sigue postulando melatonina o su agonista ramelteon, pero Cochrane no encontró beneficios en pool total de postoperatorios. Recomendaciones: suspender anticolinérgicos, opiáceos, corticoides, anti H2 y benzodiazepinas salvo que las recibiera.

El 90% de los derivados a Reumatología por FAN (+) no tienen colagenopatías

Reumatología. La reposición de vitamina D con dosis bajas y llegar hasta 20 ng/ml solo tiene lugar en frágiles para evitar caídas o fracturas. Las megadosis con dosajes altos son riesgosas. Se demostró en 2018 que ninguna dosis previene ni mejora a pacientes con cáncer. El FAN 1/80 no tiene correlato reumático. El 90% de los derivados a Reumatología por FAN (+) no tienen colagenopatías. El VPP de FAN es 10% para enfermedad reumática y 3% para LES, es un estudio que claramente depende del pretest . El patrón moteado fino es el más frecuente entre los sanos.

Para fibromialgia, tres drogas aprobadas: duloxetina (si depresión) pregabalina (si trastorno del sueño) o milnacipram. Reducen hasta 30% del dolor; se aconseja no recomendar opiáceos, AINES ni benzo.

Tofacitinib en artritis psoriásica resistente a anti TNF; tocilizumab consigue 56% de remisión sostenida libre de esteroides en arteritis de células gigantes. Las fracturas vertebrales por corticoides son tempranas y hay que tratar cuando empieza el corticoide si usa >2,5 mg de meprednisona por 3 meses o más . El romosuzumab para osteoporosis como bloqueante de esclerotina, puede dar calcificaciones vasculares y eventos CV. Las infecciones en embarazadas con biológicos son menores a las tratadas con corticoterapia. La cohorte sueca no demostró mayor RR de cáncer en AR tratadas con biológicos.

Medicina perioperatoria

En los pacientes anticoagulados, se debe medir el riesgo de la cirugía y de la suspensión de ACO. En endoscopías de bajo riesgo, que no son polipectomías ni mucosectomías (solo biopsia) no suspender. La terapia puente solo en alto riesgo de pacientes en procedimientos de alto riesgo. En antiagregantes, si es de bajo riesgo suspender y si es de alto riesgo, suspender la tienopiridina 5 dias y seguir aspirina

Neumonología: Cochrane respalda los corticoides en NAC severa para mortalidad y menor falla a los 5 días para no severa, con NNT de 18 para evitar una muerte. En Clin. Inf. Diseases (enero 2018) no se encuentran diferencias en puntos duros La utilidad de procalcitonina parece residir en su LR negativo para neumonía bacteriana si es <0,5 y para acortar días de ATB. La ecografia aumenta la sensibilidad y se recomienda como complemento de la semiología en NAC. En derrame pleural, ante la duda de Exu/ trasudado, mejor el gradiente proteínas sérica/pleural > 3,1: trasudado.

Infectología: en sepsis, el qSOFA (hipotensión, alteración del sensorio y taquipnea de 22), es muy útil al ingreso. Con 2 criterios, es de mal pronóstico. Se aprobó angiotensina II (estudio Athos 3) para refractarios a noradrenalina por aumentar la TAM aunque no impacta en mortalidad y puede tener efectos trombóticos.

La asociación de fludrocortisona con hidrocortisona (Adrenal trial) demostró utilidad para pacientes libres de vasopresores a 28 días, pero se discute cuanto es biodisponible una droga oral en pacientes mal perfundidos y que la vida media de fludrocortisona es muy errática. Se postula que en pacientes con hiperclearence de creatinina por Trauma, NPT o jóvenes muy robustos, deben darse ATB a dosis mayores que las convencionales.

Cardiovascular: TMAO (trimetilamina N óxido) es un producto derivado de la microbiota intestinal que predice eventos CV por su ascenso sérico; se demostró que la dieta es capaz de modificar las concentraciones de TMAO y que es capaz de agregar plaquetas en exceso.

El Factor de Crecimiento Fibroblástico 23 (FGF 23) es un marcador de remodelado ventricular. Conocido en la IRC por inhibir el pasaje de 25-OH a 1-25 OH Vit.D y en la reabsorción de fósforo en TC proximal, es marcador pronóstico de eventos coronarios. El 3% de screening en atletas encuentra hallazgos, pero solo el 0,4% son serios. El TEP en sincope es discutido, pero para el estudio PESIT, 17% de internados por sincope tienen TEP. En la revisión JAMA 2017 se admite dosar DD en internados. pero solo 2,5% tienen TEP y 0,5% del total de sincopes. Sospecharlo en sincopes con taquipnea. El punto de corte de Dimero D es más alto en >de 50años ( 10 x edad: DD esperado).

Para NICE, el sincope por 3 P (Postural, Provocado y con Pródromo) es de bajo riesgo y no se interna. La mordedura de lengua y el estado post ictal tienen 96% de S para convulsión y no es sincope. El EEG no sirve salvo para pacientes neurológicos. Ecocardiograma 5% si el ECG es normal. Los estudios de stress menos del 1%. El Masaje del seno carotídeo rinde pero debe hacerse en lugar seguro (Sin ACV ni soplo).Es positivo si hay caída de la TAS 30 mm/Hg o pausa > 3 seg. Tilt Test solo en ambulatorios (rinde en bajo riesgo);el estudio electrofisiológico descarta alto riesgo si es normal. No TAC de SNC ni Doppler de cuello. El Holter ambulatorio rinde un 19%. En TEP, el tratamiento ambulatorio mostró iguales resultados en pacientes de bajo riesgo de trombosis y sangrado .

Nefrología: En IRA, se buscan marcadores prcoces; se encaminan KIM 1 y NGAL plasmáticos que demostraron ascenso en pacientes con platino con creatininas normales