Herpes genital

El herpes genital es una infección de transmisión sexual causada por el virus del herpes simple (HSV). Anteriormente se pensaba que el HSV-2 causaba la mayoría de las infecciones genitales y el HSV-1 causaba principalmente infecciones orales y/o labiales. Sin embargo, aunque el HSV-2 es la principal causa de herpes genital recurrente, ahora se sabe que el HSV-1 genital afecta a millones de personas en los EE. UU.

Debido a que el herpes genital no es una enfermedad reportable en los EE.UU., el seguimiento de las tendencias son difíciles. En 2018, se estimó que 18,6 millones de personas en los EE. UU. tenían infección genital por HSV-2. La carga del herpes genital recae principalmente en las mujeres, que representan el 65% de las infecciones por herpes genital prevalentes en los EE. UU. y en todo el mundo.

El primer episodio de herpes genital se refiere al primer diagnóstico de HSV genital y puede ser una infección primaria (p. ej., ausencia de anticuerpos contra VHS-1 o VHS-2) o una infección no primaria (p. ej., infección previa no reconocida con presencia de anticuerpos VHS-1 o VHS-2). La mayoría de las personas con VHS genital son asintomáticas y desconocen su infección.

Basado en la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición, datos de 1988 a 2010, entre el 87 % y el 90 % de las personas de 14 a 49 años con anticuerpos contra el HSV-2 no tenían un diagnóstico previo de herpes genital. El primer episodio sintomático de infección por herpes genital puede presentarse con 1 o más lesiones caracterizadas por vesículas o pústulas llenas de líquido que se fusionan en úlceras genitales dolorosas.

En la infección primaria sintomática, aparece fiebre en 58 a 62% de los pacientes y síntomas meníngeos, como cefalea y rigidez de nuca, en 16 a 26% de los pacientes. La infección oral o genital por HSV-1 no protege contra la adquisición del HSV-2, pero la infección por HSV-1 se asocia con una menor gravedad del primer episodio de infección genital por HSV-2.

El herpes genital se caracteriza por recurrencias sintomáticas esporádicas, que varían en frecuencia y gravedad entre los individuos. En el primer año después de adquirir la infección por herpes genital, los pacientes con infección por HSV-2 tienen una mediana de 5 episodios recurrentes de úlceras genitales y aquellos con HSV-1 tienen una mediana de 1 recurrencia. Después del primer año, las tasas de recurrencia medianas son 4 por año para HSV-2 y 0 por año para HSV-1.

La diseminación viral, definida como la detección del VHS en la piel y las superficies mucosas, puede ocurrir de manera intermitente en ausencia de úlceras genitales y puede transmitirse durante las relaciones sexuales y el parto. Los estudios de hombres y mujeres con herpes genital que se tomaron con hisopos genitales diarios durante al menos 30 días informaron la detección del VHS en una mediana del 20,1 % de los días para aquellos con HSV-2 sintomático, en el 10,2 % de los días para aquellos con HSV-2 asintomático y en el 7,1% de los días para aquellos con HSV-1 genital.

Entre las personas con infección por VIH, el VHS es la principal causa de proctitis, que provoca dolor rectal y tenesmo, y el VHS genital. La enfermedad ulcerosa ha sido reportada de aumentar en los primeros meses después del inicio de la terapia antirretroviral.

 La infección por HSV-2 se asocia con un riesgo 2 a 3 veces mayor de adquisición del VIH, lo que provocó aproximadamente 420.000 nuevos casos de VIH en todo el mundo en 2016. Se desconoce si la infección por HSV-1 aumenta el riesgo de infección por VIH.

El herpes neonatal ocurre en aproximadamente 10 a 31,5 recién nacidos por cada 100.000 nacidos vivos en los EE. UU. y generalmente se adquiere por exposición al HSV-1 o HSV-2 durante el parto vaginal. El herpes neonatal puede causar una infección localizada de la piel, los ojos y las membranas mucosas, encefalitis (que puede causar espasticidad de las extremidades, discapacidad visual y déficit del desarrollo neurológico) o infección diseminada, que se asocia con una tasa de mortalidad neonatal del 40%, incluso cuando se trata con terapia antiviral.

En la presentación inicial, se deben recolectar hisopos de las lesiones genitales para la detección viral, preferiblemente mediante la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que puede diferenciar entre HSV-1 y HSV-2. La PCR tiene una sensibilidad del 95,5% para la detección del VHS. Un estudio de 296 personas con HSV informó que la tasa de falsos negativos fue del 1,1% con PCR y del 76% con cultivo viral.

El Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. recomienda pruebas serológicas para personas clínicamente sospechosas de tener herpes genital para quienes no se obtuvo un hisopo o fue negativo, para personas con síntomas genitales atípicos, como picazón o ardor, o aquellos que tienen una pareja sexual con herpes genital. Los inmunoensayos ligados a enzimas del HSV-2 y los inmunoensayos quimioluminiscentes disponibles comercialmente pueden producir resultados falsos positivos.

Para los pacientes con un resultado positivo de la prueba de inmunoensayo ligado a enzimas HSV-2, se recomienda una prueba de confirmación con western blot, aunque la disponibilidad es limitada en todo el mundo. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. recomienda no realizar pruebas de detección de herpes genital con anticuerpos contra el VHS en personas asintomáticas porque las pruebas serológicas para el VHS-2 tienen una tasa de falsos positivos de aproximadamente el 50% en estas personas y se desconoce el efecto de los medicamentos antivirales en casos con infección asintomática.

A todos los pacientes con herpes genital se les debe ofrecer una terapia supresora diaria con un medicamento análogo de nucleósido, como aciclovir, famciclovir o valaciclovir, que tienen eficacias similares. La terapia supresora reduce la frecuencia y gravedad de los síntomas, disminuye las recurrencias en aproximadamente un 50%, reduce la eliminación en un 80%, mejora la calidad de vida y disminuye el riesgo de transmisión del HSV-2 en un 48% en parejas heterosexuales.

Se debe ofrecer terapia supresiva a personas embarazadas con antecedentes de herpes genital, comenzando a las 36 semanas de gestación, para disminuir el riesgo de diseminación y recurrencia del herpes genital, lo que requiere un parto por cesárea.

El tratamiento antiviral para el herpes genital también puede ser episódico y tomarse durante hasta 10 días desde el inicio de los síntomas, como prurito genital, hormigueo, vesículas o úlceras. La resistencia del VHS al aciclovir es extraña (<1%) entre individuos inmunocompetentes y es aproximadamente del 5% entre pacientes inmunocomprometidos. Se deben considerar pruebas de resistencia a los medicamentos antivirales en pacientes con lesiones confirmadas de herpes genital que no mejoran.

Foscarnet es el tratamiento de primera línea para el VHS resistente al aciclovir, pero requiere administración intravenosa y se asocia con efectos adversos, como insuficiencia renal y anomalías electrolíticas, que incluyen hipocalcemia, hipofosfatemia o hiperfosfatemia, hipomagnesemia e hipopotasemia.

Las personas con herpes genital deben hacerse pruebas para detectar otras infecciones de transmisión sexual (p. ej., VIH, sífilis, gonorrea y clamidia) y se les debe recomendar que informen a sus parejas sexuales actuales y futuras sobre la infección. Las estrategias para prevenir la transmisión del herpes genital incluyen la abstinencia sexual cuando hay lesiones genitales por HSV y el uso constante de profilácticos durante las relaciones sexuales.

Un diagnóstico de herpes genital puede hacer que las personas experimenten vergüenza, ansiedad y depresión. Los pacientes pueden tener inquietudes sobre cuándo adquirieron la infección, pueden preocuparse por revelar el diagnóstico de herpes genital a sus parejas sexuales y pueden lamentar la pérdida de la salud sexual. Los médicos pueden ayudar a los pacientes validando estos sentimientos y reforzando que las personas puedan llevar una vida sexual sana y activa. Es importante educar a los pacientes sobre la historia natural del herpes genital y las opciones de tratamiento tras el diagnóstico.

 El herpes genital es una infección de transmisión sexual común causada por HSV-1 o HSV-2 y puede provocar úlceras genitales, infección por herpes neonatal y/o un mayor riesgo de contraer el VIH. La terapia supresiva con un medicamento análogo de nucleósido disminuye los síntomas del herpes genital, las recurrencias y la transmisión a las parejas sexuales y a los recién nacidos (a partir de las 36 semanas de gestación).